腦囊蟲病合并脊髓囊蟲病1例報告

馬越濤， 張星虎

神經系統囊蟲病(neurocysticercosis，NCC)是人類最常見的神經系統寄生蟲感染性疾病，約占豬帶絳蟲(或其囊尾蚴)感染者的50%～70%。主要分布于經濟欠發達、衛生條件較差的以家畜，尤其是豬的養殖為主的區域，在我國主要分布于東北、華北和西北的部分地區，但目前發現在發達地區或國家其發病也有增加趨勢，主要是由于地方病區域向非地方病區域人口流動增加造成的［1］。雖然隨著醫學影像學的進步，其診斷率較前有很大提高，但仍有較高的誤診和漏診率［2］，并且在臨床表現復雜的病例中治療方案的選擇仍是個難題。本文回顧我科去年收治的1例復雜性神經系統囊蟲病例，結合文獻探討該病的診斷和治療。

1 病例資料

患者，女，42歲。主因“陣發性頭痛7 y余，間斷性尿潴留3 m，頭暈1 m”入院。患者自2003年6月無明顯誘因出現發作性頭痛，為全頭脹痛，間有惡心、嘔吐及視物不清，頭痛發作多與體位改變有關，每次持續數十分鐘，平臥休息后癥狀好轉，無意識障礙及抽搐發作。當地醫院查頭部CT“未見明顯異常”，診斷為“腦供血不足”，予對癥治療后頭痛好轉，之后反復出現上述頭痛，均經上述治療好轉。2004年2月家人發現其走路時跛行，并且右眼球凸出，就診于我院門診，頭部MRI提示腦積水，查腰穿壓力330 mm H2O，腦脊液化驗提示糖低、蛋白和細胞數高，行PPD試驗(+)，考慮“結核性腦膜炎”，回當地后按結核治療1 y，期間患者頭痛有好轉。2005年6月頭痛再次加重，于當地醫院行右側腦室腹腔分流術，術后癥狀好轉。2006年4月頭痛又有所加重，神經外科就診后考慮引流管問題不大，遂到另一腦科醫院神經內科就診，查外周血嗜酸細胞明顯升高，懷疑寄生蟲感染，查頭部MRI仍提示腦積水，血、腦脊液囊蟲酶標(+)，予以吡喹酮驅蟲治療4個療程。2007年復查血囊蟲酶標仍(+)，但患者癥狀較前無加重。2009年11月及2010年2月分別再次因頭痛于我科住院，診斷“腦囊蟲病”，給予吡喹酮驅蟲治療，并于2010年3月因引流管堵塞于我院再次行左側腦室腹腔分流術，出院后頭痛緩解。2011年1月開始患者出現間斷性尿儲留，每次需留置尿管，1～3 d后可自行排尿，共出現4次。3月份開始出現頭暈，逐漸加重，嚴重時視物旋轉，伴惡心、嘔吐，體位改變及轉頸時明顯，無耳鳴及聽力下降，無頭痛及發熱，4月份于我院住院治療。患者來自河南省，為城鎮人口，否認食用過痘豬肉以及排絳蟲史，未到過囊蟲高發地區，周圍人無類似病史或囊蟲病病史，既往除血脂偏高外無特殊病史。入院查體:血壓120/70 mmHg，焦慮面容，皮膚黏膜正常，未發現皮下結節，神清語利，右眼底視乳頭蒼白，粗測視力正常，雙側瞳孔等大等圓，光反應靈敏，眼球活動充分無眼震，雙側額紋對稱，伸舌、示齒均居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，雙側病理征陰性，感覺及共濟檢查未見明顯異常，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。入院后行腰椎穿刺時無腦脊液流出，考慮存在蛛網膜下腔梗阻。復查頭部MRI提示幕上腦積水伴室旁水腫，V～P分流術后狀態，與2010年2月24日頭部MR(見圖1)比較，第四腦室稍擴大(見圖2)。遂調整分流管壓力，并從分流管抽取腦脊液化驗提示常規和生化均正常范圍，腦脊液囊蟲酶標陰性。為明確梗阻部位進一步行脊髓MRI檢查，發現全脊髓形態不規則，多發異常信號影(見圖3、圖4)，考慮腦囊蟲合并脊髓囊蟲，是患者間斷性尿潴留的原因。住院期間患者出現頭暈加重，伴惡心嘔吐，與體位改變有關，不能起床。因患者囊蟲主要位于腦室及蛛網膜下腔，幕上及四腦室均明顯積水，且已反復出現脊髓受累癥狀，考慮藥物驅蟲效果差且有導致腦疝或脊髓受累加重的可能，故未予驅蟲治療，經激素及脫水降顱壓等對癥治療頭暈有所減輕。請神經外科會診后考慮目前腦室－腹腔引流管通暢，患者脊髓囊蟲病灶范圍廣泛，切除難度大，向家屬交代后家屬不能承擔手術風險，自動出院。2013年2月隨訪時患者神智清楚，仍有頭痛，攙扶下可以行走，間斷神經外科調整引流管壓力，間斷出現尿潴留。

圖1 2010年2月分流術后，幕上腦室擴大伴輕度室旁水腫

圖2 2011年4月腦室系統積水伴室旁水腫，第四腦室較前擴大

圖3 脊髓粗細不均，四腦室擴大，腰1-骶2椎管內異常信號

圖4 脊髓前方囊片狀異常信號影，胸段脊髓形態不規則

2 討論

人類既是豬帶絳蟲的中間宿主又是終宿主，當為中間宿主時發生囊尾蚴感染，感染途徑主要是糞口途徑或豬帶絳蟲患者的自體感染。囊尾蚴可寄生于身體的各個器官內，但主要累及皮下組織、眼和神經組織內，因此當懷疑患者為囊蟲感染時，應檢查患者的皮下是否有米粒大小、觸之可活動的結節，行下肢的X光檢查除外肌肉內的囊蟲，更重要的是行眼底檢查除外眼內囊蟲，以防驅蟲過程中導致視力不可逆的損傷。大部分患者只累及腦組織導致腦囊蟲病，同時累及腦和脊髓者少見。本例患者腦和脊髓同時受累，考慮為一次性感染的六鉤蚴數量較多，隨腦脊液的循環進入蛛網膜下腔的游走和定植有關。單純的髓內囊蟲則更加少見，為六鉤蚴經血液循環定植在髓內，僅占所有囊蟲病例的1.5% ～3%［3］。根據囊尾蚴在神經系統的寄生部位將神經系統囊蟲病分為:腦實質型、腦室型、蛛網膜下腔型、脊髓型和混合型，本例患者則為腦室和脊髓混合型感染。

依據修訂的神經系統囊蟲病診斷標準［4］，即從不同的證據水平來確定診斷級別，本例患者符合以下標準:神經影像學檢查高度提示神經系統囊蟲病、病灶符合神經系統囊蟲病影像學的特點、臨床表現提示神經系統囊蟲病、酶聯免疫吸附法(ELISA)提示腦脊液抗囊蟲抗體或囊蟲抗原陽性，故嚴格按照以上標準，本例患者的診斷級別為臨床可能的囊蟲病患者，但因本例患者為腦室和蛛網膜下腔型，因此看到囊內頭節的可能性較腦實質型要小的多，且因病情比較嚴重和復雜未能行手術或活檢進一步提高證據級別。血清和腦脊液免疫學檢查囊蟲特異性抗體和抗原對診斷也十分重要。但血清學抗體檢查存在以下問題，如感染后血清中抗體可持續數年，故難以提示療效或是否為活動期;且在流行地區正常人中的陽性率也可達30%;神經系統外的囊蟲感染也可導致血清抗體陽性;與其他寄生蟲感染存在交叉反應等因素均導致血清抗體檢測的診斷意義下降。腦脊液抗體陽性則對神經系統囊蟲病的診斷具有較高的敏感性，但也因持續時間長而難以進行療效的判定，而循環抗原(cAg)和囊尾蚴特異性IgG4由于分別是蟲體的分泌物或代謝物，以及與囊尾蚴的存活具有一致性，故對判斷活動期及療效考核具有較大意義［5］。還有研究者從影像學角度進一步闡明了腦囊蟲活蟲期、變性死亡早期、變性死亡后期和鈣化期之間，特異性IgG4陽性強度存在顯著差異，也提示了其對療效考核的意義［6］。MRI檢查對神經系統囊蟲病的診斷非常重要，可以明確腦實質內囊蟲病灶的數目及分布情況，根據病灶形態，周圍是否伴有水腫和強化以及鈣化情況可進行疾病的分期，且增強掃描可以發現在平掃時未能發現的隱匿病灶［7］，故在有條件的地區，一旦懷疑囊蟲病感染，則建議行頭部MRI平掃+增強掃描明確感染情況以指導治療。本例患者無腦實質內囊蟲，而增強掃描對腦室型及蛛網膜下腔型均不敏感，故本例患者增強掃描僅表現為脊髓表面局部線樣強化影，是局部存在炎性反應的結果。

治療方案的選擇不僅要根據病灶的部位，還有病灶的數目和疾病分期。腦實質內活動期的病灶，病灶少(幾個至十幾個)時可以行藥物驅蟲聯合激素治療，病灶多(大于100個)時則不宜驅蟲，建議對癥治療下隨訪觀察。退變期的病灶則即可以選擇驅蟲治療，也可以隨訪觀察。鈣化期的病灶則不論病灶多少均不用驅蟲治療。對于腦室型和蛛網膜下腔型，由于藥物治療難以發揮作用，故建議盡可能行腦室鏡或開放性手術治療，如果不能手術，則建議行分流術以減輕腦積水的情況。對于脊髓囊蟲，由于病變局限，而患者癥狀又常比較明顯，且藥物治療效果差，難以到達病灶部位，故不論髓內或髓外，均建議手術切除囊泡，術后可輔以驅蟲治療［8］。本例患者的特殊之處在于病史比較長，臨床表現很復雜，在最初的3年中都未能明確診斷，導致治療時機的延誤，且隨著病情發展，由腦囊蟲的表現，逐漸發展至出現脊髓囊蟲的癥狀，可能在病初時已經存在脊髓囊蟲，但尚未表現臨床癥狀，因而未行相關檢查導致遺漏病灶。故對于腦室型囊蟲病例，建議還需行脊髓MRI檢查以除外脊髓囊蟲，爭取早期治療機會，減少脊髓的粘連。另外在治療方案的選擇上，由于本例患者的病灶范圍比較廣，腦室及蛛網膜下腔廣泛受累，雖然腦積水嚴重，而MRI檢查腦室內未能發現囊泡，且已行雙側腦室腹腔分流術，故行腦室鏡的意義不大。因病史長，蛛網膜下腔粘連嚴重，導致蛛網膜下腔梗阻，脊髓全長均形態欠規則，多處受壓變形，既可能是梗阻導致的，也可能多發病灶導致的，從臨床及影像學均難以判定，增加了脊髓的手術難度，故本例患者的治療確實是個難題，結合患者目前全身的狀態，除頭暈外尚可自理，考慮手術的多重風險，對癥治療和隨診觀察可能是最好的選擇。故對于每個具體的患者而言，治療方案仍需具體分析，機械的執行指南有可能給患者造成更大的傷害。

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