膽腸吻合術后急診再手術時機及方法探討

馮 剛 張建宇 戚仕均 謝立江 方 泉

浙江省紹興市中醫院肝膽外科 紹興 312000

膽腸吻合術后急診再手術時機及方法探討

馮 剛 張建宇 戚仕均 謝立江 方 泉

浙江省紹興市中醫院肝膽外科 紹興 312000

膽腸吻合術；再次手術；急診

膽腸吻合術后再次手術往往手術難度很大，然而需行膽腸吻合術后急診再手術的情況臨床上并不少見，而再手術時機把握和方法選擇至為重要。現將2001年—2013年期間我院普外科收治的23例膽腸吻合術后急診再手術病例診治體會報道如下。

1 臨床資料

膽腸吻合術后急診再手術患者23例，男15例，女8例，年齡37～68歲，平均48.7歲。原發病因為肝內外膽管結石15例，膽管損傷4例，膽管囊腫3例，壺腹部癌姑息治療1例。行膽管空腸Roux-Y吻合12例，膽管空腸側側吻合6例，膽管十二指腸側側吻合3例，肝門部膽管空腸盆式吻合2例。其中4例經歷2次膽道探查術，1例經歷3次膽道探查術。急診再手術距上次手術時間為2～11年。

2 治療方法

急診再手術前主要病癥為急性重型膽管炎（ACST）17例，肝膿腫或右上腹炎性包塊伴感染性休克4例，吻合口腸扭轉腸壞死2例。術前經B超、CT、MRI檢查明確病情21例，術前肝功能Child分級A級3例，B級17例，C級3例。合并淤膽性肝硬化門脈高壓癥6例。所有病例于保守治療無效，輸液、抗炎、抗休克治療同時積極完成各項術前準備后全麻下手術。由原手術徑路作切口進腹12例，由新切口進腹11例。腹腔內粘連分離時間30～120min。探查發現吻合口及膽管結石梗阻13例，返流食物殘渣梗阻5例，吻合口狹窄閉塞3例，吻合口下方腸扭轉腸絞窄1例，腸壞死1例。行膽管切開探查取石11例，腸管切開探查5例，肝葉切除加吻合口整形吻合3例，改膽管空腸側側吻合為端側吻合2例，腸扭轉復位1例，壞死腸段切除1例。術中出血量300～2500mL。

3 結 果

所有再手術患者術后均安返病室。術后均予輸液、抗炎、護肝、營養、支持及對癥治療。術后6周內治愈出院17例，術后發生并發癥有切口感染裂開7例，腹腔感染5例，膽漏3例，肺部感染伴胸腔積液2例，DIC2例，肝功能衰竭1例，吻合口漏1例。術后1周內因多臟器衰竭死亡3例，術后4周內分別因膿毒血癥和急性腎功能衰竭死亡2例。

4 討論

膽腸吻合術是肝膽外科良惡性疾病常用的手術方式。由于術后上腹部，尤其是肝門部粘連嚴重和解剖異常，會顯著增加再次手術時的手術難度和風險，所以對再次手術應小心應對。如何降低膽腸吻合術后再手術率一直是外科醫師應當關注的重要問題[1]。然而因各種原因導致病情急驟變化，需行膽腸吻合術后急診再手術的情況臨床上并不少見。較多見原因主要是膽腸吻合術后再發結石吻合口梗阻急腹癥[2]。患者經較長時間保守治療無效，病情持續惡化。而因已行膽腸吻合術，腹腔內正常解剖生理通道紊亂，PTCD、ENBD等治療又無法成功實施，急診再手術常常作為挽救生命的最后手段施行。此時患者往往已存在嚴重的休克和臟器功能衰竭，手術耐受力極差，無法完成必要術前檢查甚至無法進行完備術前準備而匆匆進行搶救性手術，而膽腸吻合術后上腹部的廣泛粘連、急性梗阻感染又加劇局部炎癥充血水腫。因而增加術中探查操作難度、出血量及臟器損傷可能，術后并發癥發生率和死亡率均較高。此外，局部膿腫擴散潰破、腸管絞窄或壞死也是常見的急診手術指征。

鑒于膽腸吻合術后急診再手術的復雜性和嚴重性，為提高手術療效、降低術后并發癥和死亡率，通過上述病例診療，我們體會以下環節與方法至關重要，應引起足夠重視：①加強對膽腸吻合術后再發急腹癥患者的監護治療，密切觀察病情變化。不能輕易認為常規保守治療一定能有效緩解病情，特別是有殘余肝內外結石更應考慮結石梗阻可能。②要對再手術有充分的思想準備和術前準備，如積極糾正低蛋白和水電解質失衡，在經治療逐步明確保守無效情況下正確把握手術時機適時安排手術甚至急診手術以挽救生命，不能等到病情已明顯惡化或不可逆程度再考慮手術。許多必要的檢查尤其影像學檢查應爭取在病情尚允許情況下盡早完成，有助于相對準確、全面分析評估病情，了解膽道與吻合口情況，減少術中探查不必要的彎路[3]。③要合理選擇手術方法。對術野可能存在的嚴重廣泛粘連等問題有充分準備，小心細致操作，特別是肝硬化門脈高壓伴有嚴重的腹內靜脈曲張，避免發生嚴重大出血、肝腸大血管等損傷破裂，如有可能，盡量爭取避開原切口進腹。我們對2例廣泛腸粘連病例通過吻合口下腸管作小切口置入膽道鏡順利取除膽腸吻合口梗阻結石。④要合理控制手術時間，在有限時間內解決梗阻、絞窄等主要問題，以簡單有效的術式完成手術，不要因進行廣泛粘連松解、重建復雜吻合口、聯合臟器切除等過多延長手術時間，造成術后嚴重并發癥和不可逆損害。對于一些不合理膽腸吻合如局部炎癥水腫明顯再吻合術后極有可能發生膽漏或吻合口漏患者不要勉強重作吻合，以免增加以后再次手術難度。可先作簡單的膽道外引流，病情明顯好轉后再作確定性手術糾治。

急診再手術后的正確處理對于患者的順利恢復和遠期療效亦非常重要：①繼續有效的抗感染抗休克治療，術后根據藥敏試驗選擇有效抗生素治療，積極抗休克治療，防止感染得不到控制和長期感染性休克對重要臟器功能的嚴重損害。②保持引流通暢，特別是膽腸吻合口支撐管引流通暢能有效減低膽道壓力。腹腔引流通暢防止腹腔內積液感染膿腫形成。③加強重要臟器功能支持、營養治療和有效的中醫藥治療，保證足夠能量供給，維持水電解質平衡，有利組織修復[4]。注意機體免疫功能監測維護，防止因發生肺部、尿路等感染發生嚴重并發癥。1例再手術患者因術后發生“上感”后轉為肺炎、多臟器功能衰竭致病情惡化教訓深刻。

因此，只有正確把握再手術時機，必要的術前準備，合理選擇手術方式，并進行細致手術操作和正確的術后后處理，才能使膽腸吻合術后急診再手術達到最好的治療效果，同時降低并發癥和死亡率。

［1］劉穎斌，彭淑牖.膽腸吻合術后再次或多次手術的原因和處理［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：165-167.

［2］楊培，王東，趙波，等.膽腸吻合術后再手術臨床分析［J］.四川醫學，2010，31（2）：218-220.

［3］時吉慶，侯玲，羅偉，等.膽腸吻合術后再次手術原因分析及處理［J］.肝膽外科雜志，2012，20（4）：274-276.

［4］馮剛，戚仕均，謝立江，等.膽腸Roux-en-Y吻合術后再手術原因分析及圍手術期處理［J］.浙江中西醫結合雜志，2008，18（12）：736-737.

修回日期：2014-05-30

2014-03-25