翼狀胬肉術后鞏膜壞死2例并文獻復習

華 峰 李正義 陳吉孟 侯國挻

浙江省蒼南縣人民醫院眼科 蒼南 325800

翼狀胬肉術后鞏膜壞死2例并文獻復習

華 峰 李正義 陳吉孟 侯國挻

浙江省蒼南縣人民醫院眼科 蒼南 325800

翼狀胬肉；手術治療；鞏膜壞死

翼狀胬肉是眼科常見病，手術切除仍為主要治療方法，但單純胬肉切除術后復發率高達20%～50%[1]。絲裂霉素C（mitomycin C，MMC）可以減少術后復發，但近幾年有關MMC導致鞏膜溶解、壞死等嚴重并發癥的報道逐漸增多，且治療非常棘手[2-3]。本文報道2例治療經過，并復習文獻探討其產生原因及防治方法。

1 病例介紹

例1，女性，48歲。因發現左眼翼狀胬肉6年，2010年4月30日行左眼翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植及絲裂霉素C，燒灼鞏膜面止血，術中鞏膜面放置0.2mg/mL絲裂霉素C棉片4min后50mL生理鹽水沖洗手術區及結膜囊，顳上方取含角膜緣干細胞結膜瓣間斷縫合于手術區，術程順利，術后2周拆線。因術后左眼疼痛和畏光等于2010年6月5日復診，鼻側近角鞏膜緣約3mm×3mm范圍鞏膜溶解變薄，透見下方葡萄膜顏色。診斷：左眼翼狀胬肉切除后鞏膜溶解。因患者左眼鼻側鞏膜溶解，明顯變薄有穿孔可能，給以多層羊膜瓣間斷縫合于缺損區及右眼取結膜瓣修補術。術后1個月復診局部輕度充血，見上方有完整結膜覆蓋。

例2，男性，68歲。因右眼翼狀胬肉10年，2011年6月10日在我院行右眼翼狀胬肉切除聯合絲裂霉素C，燒灼鞏膜面止血，術中鞏膜面放置0.2mg/mL絲裂霉素C棉片4min后50mL生理鹽水沖洗手術區及結膜囊，以10-0尼龍線間斷縫合結膜于距角鞏膜緣約3mm外鞏膜面上，術程順利，術后10天拆線。因右眼出現紅痛、畏光、流淚、異物感于2011年7月9日復診，發現右眼鼻側球結膜充血，近角鞏膜緣約3mm×2mm范圍鞏膜溶解變薄，透見下方葡萄膜顏色。診斷：右眼翼狀胬肉切除后鞏膜溶解。給予美多麗散瞳、貝復舒滴眼液、雙氯酚酸鈉滴及聚乙烯醇滴眼液等治療2個月治愈。患者無明顯不適。

2 討論

1963年Kunitomo發現MMC可以減少翼狀胬肉手術后復發率[4]。隨著其使用的增多，MMC引起鞏膜溶解嚴重并發癥的臨床報道日漸增多[2-3]。MMC抑制異常增生的同時可使正常細胞有壞死、凋亡，組織內活性細胞減少，直接影響組織的修復，對眼局部細胞增殖有抑制作用，同時對血管內皮細胞有直接毒性作用，造成鞏膜血供障礙，引起鞏膜細胞及細胞外基質溶解壞死甚至穿孔，是一種少見但嚴重的手術并發癥[5]。

分析原因：①局部缺血。鞏膜面本身血管很少，僅分布于鞏膜外層組織中，術中鞏膜面過度燒灼止血，使術區鞏膜缺血；MMC也可致鞏膜和角鞏膜緣缺血[6]，造成無菌性壞死。②大量燒灼破壞及切除胬肉下的鞏膜組織，過多損害角膜緣干細胞。③MMC的不合理應用。④術后長時間使用糖皮質激素滴眼液。由于糖皮質激素可抑制血管生長，影響鞏膜的修復，原有鞏膜傷口不能愈合。⑤自體免疫反應或超敏反應。手術、縫線異物等可改變宿主抗原，激發自身免疫反應，導致細胞損傷而引起鞏膜溶解壞死。⑥局部感染可引起鞏膜組織的溶解壞死。

預防鞏膜壞死發生的關鍵：要充分認識翼狀胬肉術中、術后處理不當均可引起鞏膜組織壞死的可能性。翼狀胬肉手術過程中，應注意精細操作，切不可盲目追求手術野的“干凈、整潔”而過度搔刮鞏膜創面和過度燒灼止血，以免過多破壞鞏膜表面及淺層血管；盡量避免使用MMC，必要時用最低濃度、最短的時間并徹底沖洗。有研究證實MMC和角膜緣干細胞移植在降低翼狀胬肉術后復發率上無明顯差別[7-8]。合理使用糖皮質激素滴眼液，可減少該并發癥的發生。如出現創面區鞏膜組織溶解、壞死，應立即停藥，及時加用營養類滴眼液及人工淚液等，效果不佳者應及時行羊膜覆蓋術或角膜緣干細胞移植,及時給暴露的鞏膜面和損傷的角膜緣處供給營養，利于修復角膜緣的屏障功能。

［1］華峰，吳葦莎.綜合治療翼狀胬肉［J］.眼外傷職業眼病雜志，1999，21（6）：630.

［2］Wan Norliza WM，Raihan IS，Azwa JA，et al.Scleral melting 16 years after pterygium excision with topical Mitomycin C adjuvant therapy［J］.Cont Lens Anterior Eye，2006，29（4）：165-167.

［3］史偉云，王富華.翼狀胬肉手術中慎用絲裂霉素C［J］.中華眼科雜志，2013，49（10）：869-872.

［4］趙慶一.絲裂霉素C聯合自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的療效觀察［J］.中國醫藥導報，2009，6（2）：148.

［5］Rubinfeld RS，Pfister RR，Stein RM，et al.Serious complications of topical mitomycin C after pterygium surgery［J］. Ophthalmology，1992，99（11）：1647-1654.

［6］Raiskup F，Solomon A，Landau D，et al.Mitomycin C for pterygium：Long term evaluation［J］.Br J Ophthalmol，2004，88（10）：1425-1428.

［7］Prabhasawat P，Bartun K，Burkett G，et al.Comparison of conjunctivalautografts，amniotic membrane grafts，and primary closure for pterygium excision［J］.ophthalmology，1997，104（6）：974-985.

［8］劉俊茹，李學民，王薇.翼狀胬肉術后結膜印記細胞學及臨床療效觀察［J］.中華眼科雜志，2010，46（4）：323-327.

修回日期：2014-08-12

2014-06-26