人血白蛋白臨床不合理應用及改進措施

常花蕾，史 濤（解放軍第一七四醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361003）

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）于1940年應用于臨床[1]，其制劑均經過嚴格加工處理，因有獨特的藥理作用，臨床適應證極為廣泛，但其價格昂貴、使用方法復雜且有副作用，使臨床很難準確把握適應證，存在一些濫用和誤用的現(xiàn)象。本文通過參考國內外相關文獻，結合臨床實際工作情況，對人血白蛋白臨床使用的不合理情況進行分析和總結，并提出相應的改進措施，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 人血白蛋白的臨床不合理應用

1.1 作為營養(yǎng)品，用于提高免疫力

人血白蛋白在體內分解產生多種氨基酸，參與氨基酸代謝，合成組織蛋白，并通過氧化分解供給能量或轉變?yōu)槠渌镔|而發(fā)揮作用。一些觀點[2]認為，人血白蛋白具有很高的營養(yǎng)價值，使用后可以增強體質、提高免疫力、改善記憶，經常被用于身體素質較差的老年人、兒童、惡性腫瘤患者、危重患者及術后患者。但有文獻指出，健康人群使用后，不但不能增強體力、改善記憶，反而有可能引起嚴重的藥品不良反應[3]。

白蛋白的半衰期為15 ～ 20 d，其釋放氨基酸的過程緩慢，不能迅速發(fā)揮營養(yǎng)作用，且其代謝產物主要包括天門冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸及精氨酸等，人體必需氨基酸色氨酸的含量較低，營養(yǎng)價值既不全面也不均衡[4]，其中的微量α-1酸性糖蛋白可使機體免疫力下降。此外，白蛋白含量正常的患者輸注本品還可抑制機體自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出現(xiàn)循環(huán)負荷過重、血鈉增高等副作用[5]。

1.2 使用前未進行血清白蛋白濃度的檢測

臨床上使用人血白蛋白的重要參考指標是血清白蛋白濃度，其正常濃度范圍為35 ～ 50 g·L-1。臨床實踐中，很多患者的血清白蛋白濃度在正常范圍內，部分患者沒有對血清白蛋白的濃度進行檢測，卻給予輸注人血白蛋白，這兩類患者均屬于無指征用藥。

低白蛋白血癥是一種嚴重的疾病狀態(tài)，在手術和創(chuàng)傷的患者中較常見，臨床上習慣使用人血白蛋白來糾正。傳統(tǒng)觀點認為，靜脈輸注人血白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓，減少術后組織水腫，促進傷口愈合；循證醫(yī)學研究證明，盡管輸注該藥可提高血清白蛋白水平，但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預后[6]。原因可能包括以下2個方面：1）外科手術患者術后早期的低蛋白血癥并非全是營養(yǎng)不良或蛋白質分解所導致，根本原因可能是熱卡和氮的攝入不足。要改善外科患者術后高分解代謝、負氮平衡和低蛋白血癥，應該從根本上解決營養(yǎng)不良的問題，提供合適的能量和營養(yǎng)底物，氮的供給應選擇平衡型的氨基酸制劑。2）用于治療出血性休克、燒傷、白蛋白過少等病癥時，由于在病理條件下毛細血管對白蛋白的通透性增加，大量輸入人血白蛋白后可能會透過毛細血管壁而導致器官水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡，從而使病情加重[7]。

美國大學醫(yī)院聯(lián)合會（the University Hospital Consortium，UHC）制定的關于“人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南”[8]推薦人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低（＜ 15 g·L-1）的危重患者，若血清白蛋白水平在15 ～ 20 g·L-1，應根據患者實際情況制定治療方案。危重患者應用白蛋白的安全性也已引起廣泛的關注[9]。

1.3 用于體液治療

體液治療是外科的基本療法，人們對復蘇液的類型[10]（晶體液、膠體液或晶膠混合液）及其組成的爭議已持續(xù)多年，而白蛋白的應用則是爭議的焦點。傳統(tǒng)觀點認為，人血白蛋白是一種優(yōu)良的容量復蘇液，一直被廣泛應用于危重監(jiān)護領域；但也有研究表明，人血白蛋白在改善危重患者的生存率和并發(fā)癥的發(fā)生率方面并不優(yōu)于晶體液或其他膠體液[11-12]。有研究指出，比較輸注人血白蛋白或晶體液對低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率的影響，輸注白蛋白不能降低其死亡率，對于燒傷患者，反而可能增加危重患者的死亡率[5]。因此，在用于擴充血容量和維持有效循環(huán)時，一般不首選人血白蛋白，只有在其他擴容劑禁用或治療無效時方可使用。

2 加強人血白蛋白合理應用的改進措施

2.1 明確臨床應用指征

目前，我國還沒有統(tǒng)一的人血白蛋白使用指南或規(guī)范，其說明書的適應證也較籠統(tǒng)，范圍較大，界限不太明確，建議相關部門制定白蛋白的使用指南或規(guī)范。臨床上公認的人血白蛋白的應用指征有：1）大面積燒傷24 h后；2）急性創(chuàng)傷性休克；3）成人急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）；4）血液置換治療；5）腎透析；6）嚴重的低蛋白血癥；7）腹水；8）急性肝功能衰竭伴肝昏迷。美國《白蛋白臨床應用指南》指出，白蛋白正確的臨床應用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)，偶爾可應用于急性肝功能衰竭、腹腔積液、腎透析，還需進一步觀察的應用有新生兒黃疸、汞中毒。不合理的臨床應用為補充營養(yǎng)、腎病綜合征、慢性肝硬化[8]。

2.2 加強臨床應用管理

第一，嚴格藥品采購，從正規(guī)渠道購入人血白蛋白制品，嚴格審查生產廠商及經銷公司的資質，嚴格執(zhí)行藥品入庫驗收制度，杜絕假藥，確保藥品質量。第二，制訂人血白蛋白使用管理制度和明確的限制措施，提高審批權限，嚴格掌握適應證，控制使用范圍和用量，提高合理用藥水平。臨床科室依據適應證使用人血白蛋白時，主管醫(yī)生必須同時開具醫(yī)囑并填寫臨時用藥申請單，注明診斷、患者最近的血清白蛋白濃度及用藥理由，分別由科主任、藥劑科主任、業(yè)務副院長核實并簽名后，上報藥劑科藥品采購辦公室，然后到住院藥房領取藥品。第三，加強對患者自購人血白蛋白的管控，為確保患者用藥安全，原則上不允許使用自備藥品。在某些特殊情況下，需經過嚴格審核及采取適當措施，如要求患者提供符合國家相關規(guī)定的正規(guī)發(fā)票，發(fā)票必須注明藥品通用名、劑型規(guī)格、生產廠家、藥品批號等，要求患者簽名以示負責等，綜合評估后謹慎用藥[13]。第四，醫(yī)院組織專家對白蛋白的使用情況進行專項病歷點評，對違規(guī)使用藥品的科室及個人，給予相應的經濟處罰，如果反復出現(xiàn)違規(guī)使用行為，處罰加倍。

2.3 積極開展通過循證醫(yī)學對人血白蛋白臨床應用的評價

1998年Cochrane創(chuàng)傷組的薈萃分析[6]評價了HSA與晶體液對危重癥患者生存率的影響，結果顯示，HSA可能會升高危重患者的死亡率。2001年一項薈萃分析[14-15]提示HSA與晶體液對患者死亡率的影響無顯著性差異。2004年一項研究[16]比較了HSA與0.9%氯化鈉注射液在危重患者液體復蘇中的作用，結果表明兩者對患者死亡率的影響無顯著性差異。最近一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析[17-18]發(fā)現(xiàn)，采用HSA對膿毒敗血癥患者進行液體復蘇可顯著降低病死率。

HSA對危重患者的臨床應用療效和意義仍有較大爭議，需通過大型隨機對照試驗進一步證實，指導HSA的臨床合理應用。

2.4 人血白蛋白臨床使用的注意事項

第一，用法用量：1）一般采用靜脈滴注或靜脈推注。為防止注射時機體組織大量脫水，可采用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液適當稀釋后靜脈滴注（宜用備有濾網裝置的輸血器）[19]。2）控制滴速：滴注速度應以每分鐘不超過2 mL為宜，在開始輸注的15 min內，滴速宜緩慢，控制在1 ～ 2 mL·min-1。快速輸注可引起血管超負荷導致肺水腫及過敏反應。3）用量：使用劑量由醫(yī)師依據患者臨床癥狀酌情考慮，一般因嚴重燒傷或失血等所致休克，可直接注射本品5 ～ 10 g，隔4 ～ 6 h重復注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時，可每日注射本品5 ～ 10 g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復至正常范圍為止。4）藥物過量：例如20% ～ 25%的高滲人血白蛋白制劑[14]有高滲作用，過量注射時，可造成脫水、機體循環(huán)負荷增加、充血性心力衰竭和肺水腫。第二，禁忌證：對白蛋白有嚴重過敏者；高血壓患者、急性心臟病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；嚴重貧血患者；腎功能不全者。孕婦或可能懷孕的婦女應慎用，若臨床治療需要，應在醫(yī)師指導和嚴密觀察下使用。第三，注意事項：1）藥液呈現(xiàn)混濁、沉淀、異物或瓶子有裂紋、瓶蓋松動、過期失效等情況不可使用。2）本品開啟后，應一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。3）輸注過程中如發(fā)現(xiàn)患者有不適反應，應立即停止輸用。4）有明顯脫水者應同時補液。5）運輸及貯存過程中按說明書推薦的貯藏方式進行保存。第四，不良反應：主要有過敏樣反應、熱原樣反應、精神障礙、腎功能損害、喉頭水腫、消化道出血、凝血系統(tǒng)的改變等。如果發(fā)生上述不良反應，應立即停止輸注該藥物，更換輸液管，改用0.9%氯化鈉注射液靜滴，同時給予相應的藥物治療，密切監(jiān)測患者的生命體征[19-21]。

3 結語

人血白蛋白具有獨特的藥理作用和廣泛的適應證，是臨床上不可缺少的重要藥品之一，在使用過程中仍存在不合理用藥的現(xiàn)象。今后，在臨床常規(guī)治療中，應加強醫(yī)生和藥師對人血白蛋白藥理作用的認識，嚴格遵守安全、有效、合理、經濟的原則，謹慎用藥。