肘關節“恐怖三聯征”的研究進展

侯志華，郝雪艷 （山西省寧武縣人民醫院骨科，山西 寧武036700）

·綜述·

肘關節“恐怖三聯征”的研究進展

侯志華，郝雪艷 （山西省寧武縣人民醫院骨科，山西 寧武036700）

肘關節損傷中“恐怖三聯征”以其獨特且復雜的受傷機制、診治比較困難、并發癥后遺癥多、預后較差等特點越來越受到臨床工作者的重視，通常認為肘關節前面的自然屏障結構能夠使尺骨冠狀突起到防止肘關節向后方脫位的作用.針對肘關節“恐怖三聯征”的治療，目前尚無完整清晰的定論.本文就肘關節“恐怖三聯征”的特有臨床表現、運動功能、損傷機制、手術治療、術后并發癥的處理作一綜述.

肘關節；恐怖三聯征；并發癥；臨床表現

0 引言

Hotchkiss［1］首次提出將肘關節中肱尺關節向后方的脫位，并同時伴隨尺骨冠狀突的骨折和橈骨頭的骨折定義為肘關節“恐怖三聯征”，由此可見，這類肘關節損傷后創傷機制復雜多變、診治比較困難、并發癥后遺癥多、臨床預后差，從而應引起臨床工作者的足夠重視.此后，有關此類損傷的研究日漸增多.

1 肘關節相關解剖學基礎和特有的運動特征

眾所周知，肘關節的穩定性維持靠兩種結構：一種是骨性結構，另一種是軟組織結構.肘關節是指包括肱尺關節（肱骨滑車-尺骨滑車凹）、肱橈關節（肱骨頭-橈骨頭凹）和上尺橈關節（橈骨頭-尺骨橈切跡）的復合性關節，肘關節運動時屈伸活動是由肱尺關節完成的，其旋轉時是由肱橈關節和上尺橈關節相互配合完成的，把肱尺關節縱軸線規定為肱尺關節的旋轉中心，它是外側肱骨小頭中心至肱骨內側髁的前下部分，這些結構中肱尺關節的骨性連接在維持肘關節穩定性中是最重要的，其中尺骨冠狀突能夠防止肘關節向后方運動時脫位及向后方運動脫位的趨勢.另外從尺骨冠狀突尖部到基底部依次附著3個重要的軟組織結構：肘關節的前關節囊、肱肌和內側副韌帶前束，Armstrong［2］指出在肘關節除尺骨冠狀突其他結構完整的情況下，只需要近一半的冠狀突結構足可維持肘關節的穩定性，起到防止肘關節向后方脫位的作用.Chantelot等［3］認為當肘關節在活動中處于伸直位置時，尺骨冠狀突也同樣是承載肘關節向軸向壓縮應力最大的部位之一，這與 Closkey等［4］認識有所不同，但值得肯定的是尺骨冠狀突對維持肘關節的穩定性具有重要的作用，其中包括了維持肘關節的內翻穩定性、后外旋轉穩定性等.Cage等［5］研究證明尺骨冠狀突的尖部是一個完完全全處于關節腔內的結構，尺骨冠狀突尖的骨折并不是撕脫型骨折，而是軸向性暴力造成損傷的結果.

有些學者認為橈骨小頭承載了整個肘關節大約60%的軸向應力，可是 Chantelot等［3］研究發現肘關節活動在伸直位置時橈骨小頭承載的軸向性壓縮應力少于整個肘關節傳導應力的 25%，這與以往的學者研究不盡相同，但是可以確定，只要內側副韌帶結構完整，橈骨頭仍然是肘關節外翻時維持其穩定性的次要結構［6］，與之同時，橈骨頭和冠狀突對于維持防止肘關節后外旋轉不穩有協同作用.有些學者認為肘關節骨折脫位的治療焦點應集中到骨性結構的固定上面，但是隨著臨床研究的不斷發展，肘關節周圍的軟組織越來越受到重視.

肘關節的穩定性是通過肌腱與韌帶靜力性和動力性機制來發揮其作用的，其中跨越肘關節的肌肉、肌腱組織是維持肘關節動力性穩定的主要結構，肱二頭肌、肱肌、肘肌和肱三頭肌的動力平衡作用相當重要.Armstrong等［7］研究發現，在肘關節主動活動時，較被動活動更加穩定，這就提示了肘關節動力性穩定結構同時增加了肘關節的壓縮穩定性，目前為止，肘關節動力性穩定結構真正對維持肘關節穩定性的確切機制還不甚明確［8］，而內側副韌帶復合體、外側副韌帶復合體、環狀韌帶和關節囊是維持肘關節靜力性穩定的主要結構，這些穩定結構中內側副韌帶復合體的作用主要是抗外翻應力，橈骨小頭次之，外側副韌帶復合體的主要作用是抗后外旋轉和內翻應力，橈側副韌帶和環狀韌帶在維持肘關節后外側穩定性的功能上是一個整體，協同發揮作用.

2 肘關節“恐怖三聯征”的損傷機制及治療

肘關節“恐怖三聯征”在臨床上多見于車禍和高處墜落傷，它的損傷機制最常見于高處墜落時肘關節處在伸直位置（屈曲30°～過伸15°）受到來自于縱軸方向的高強度壓縮與剪切暴力，造成肘關節的損傷［1］.三聯征損傷為主要特征，往往同時伴有肘內側副韌帶、肘外側副韌帶、前臂骨間膜的撕裂以及橈骨和（或）尺骨的骨折、下尺橈關節的分離等情況，整個肘部和前臂的穩定結構被破壞，明顯增加了不穩定性.Heim［9］提出了肘關節結構中穩定環的概念，當修復肘關節三聯征時常常把累及到的前柱、內側柱和外側柱都要修復，這樣做的目的是盡可能最大程度的恢復肘關節結構的旋轉中心.在肘關節損傷嚴重的情況下，肘關節“恐怖三聯征”單純采取外固定來保守治療，無針對性的進行結構重建將很難維持肘關節的穩定性，而且還有再次脫位的傾向，外固定時肘關節制動的時間過長，容易導致肘關節的僵硬，所以在臨床實際工作中對此種損傷大多數醫生不愿意采取保守治療，多數主張采取早期積極的手術治療措施，目的是盡可能讓肘關節的同心圓結構和穩定性得到恢復，從而使肘關節在功能性活動范圍（屈曲和前臂旋轉各100°）內活動時能夠減少痛苦.

肘關節“恐怖三聯征”的治療原則為早期積極手術治療，術式多采取肘內外側聯合入路，包括：橈骨小頭復位或置換，尺骨冠突骨折的復位與固定以及側副韌帶的修復［10］，最為關鍵的步驟是尺骨冠狀突的復位固定、內側副韌帶的修復［11］.

肘關節三聯征是肘部的嚴重損傷，一旦確診為肘關節三聯征，均需內固定治療，治療目的是必須恢復肘關節的穩定性，以使復雜的肘關節脫位變為簡單的肘關節脫位.如果沒有使肘關節的穩定結構得到良好的重建，或在重建了結構穩定的基礎上沒有進行及早的康復鍛煉，就不會使肘關節在活動中獲得良好的功能效果，所以肘關節三聯征內固定治療過程中復位，內固定手術后功能鍛煉時保持肘關節同心圓結構和穩定性至關重要.

2.1 骨折的處理 肘關節三聯征治療中橈骨頭骨折大多采取內固定的方式，相比之下金屬假體置換后對恢復外翻穩定性效果要差，如果內側副韌帶也損傷時效果會更差，所以建議對橈骨頭骨折能采取手術固定則不置換，尺骨冠狀突骨折涉及到尺骨鷹嘴滑車關節面時，須將關節面解剖復位，必要時修復前方關節囊［12］.內固定時Herbert螺釘能雙向加壓，使內固定更加堅強，既可埋在軟骨面下，又不影響關節活動，可以早期進行關節功能鍛煉，能夠將肘關節功能得到最大限度地改善.匡新建等［13－14］采用內外側聯合入路的方法，對于橈骨頭Ⅰ型（按 Mason分型）骨折采用了克氏針和空心釘固定，Ⅱ型骨折中，采用可吸收螺釘和小 T型鋼板固定，對Ⅲ型骨頭骨折，應盡量保留橈骨頭，但對于不能進行內固定的粉碎性橈骨頭骨折早期大多行單純橈骨頭切除術，均取得滿意效果.

林潮炫等［15］對于冠狀突骨折，將套索縫合固定和錨釘固定進行比較發現，套索縫合固定術后并發癥較少，并且獲得冠狀突骨折更大程度上的穩定性，當探查內側副韌帶、外側副韌帶及關節囊時，因橈側尺副韌帶常常自肱骨遠端的起點處發生撕脫，所以對側副韌帶損傷修復時橈側尺副韌帶的修復尤其重要.手術時可在肱骨遠端進行鉆孔，用不可吸收縫線將其縫合固定或以“錨釘”固定，特別注意的是要將橈側尺副韌帶縫合在肱骨遠端外側的旋轉中心，即肱骨小頭圓周的中心位置，以達到重建韌帶及關節囊、恢復肘關節穩定性的目的.同時 Josefsson等［16］介紹了尺骨冠狀突在肘關節“恐怖三聯征”中不穩定中的穩定，并且認為尺骨冠狀突骨折完全愈合后將不會再復發肘關節的脫位.匡新建等［13］建議對于冠狀突Ⅰ型（Regan-Morrey分型）骨折，由于冠狀突骨折塊較小，為了獲得穩定固定的目的可將 T型鋼板壓在肱肌止點和部分關節囊上.

2.2 軟組織損傷的處理 對于肘關節活動的穩定性，Morrey等［17］通過生物力學研究結果表明，骨與韌帶在肘關節活動中發揮的作用各占50%，因此手術中韌帶與關節囊等軟組織的修復與骨組織的固定同等重要；對于在肘關節向后方脫位的患者中，都有肘關節外側副韌帶的損傷，且大部分同時伴有肘關節內側副韌帶的斷裂，因此肘關節內側副韌帶的修復與外側副韌帶的修復同等重要.李高舜等［18］采用內外側聯合入路的手術治療方式治療肘關節“恐怖三聯征”的結果證明，采取這種入路方式能夠實現很好的手術暴露，也能較好恢復軟組織與骨組織的解剖穩定性，以期獲得較好的療效.仲飆等［19］也同樣采用內外側聯合入路的方式治療肘關節“恐怖三聯征”.通過手術內固定或修補肘關節穩定結構結合外固定支架維持肘關節同心圓解剖關系可以明顯改善肘關節“恐怖三聯征”患者肘關節的功能及預后，對此類損傷建議采用內固定結合外固定治療.總的說來，采用內外側聯合入路的方法有助于得到良好的暴露，而堅強的內固定有利于早期功能鍛煉，關節囊及內外側副韌帶等軟組織的修復更有利于恢復肘關節的穩定性，要獲得肘關節最大功能的康復必須進行早期的功能鍛煉.

在使用外固定時 Chemama等［20］認為，只有在骨結構和韌帶重建后肘關節活動仍持續不穩定的情況下才使用外固定器.對于有側副韌帶損傷，季衛平等［21］認為因其結構的特殊性而采用“錨釘”修復側副韌帶，這種固定方式能夠使撕脫的側副韌帶與骨組織緊密接觸縫合，術后可達到充分穩定的效果.姜義山等［22］指出尺側副韌帶（MCL）是肘關節內側穩定的主要結構，臨床上肘關節“恐怖三聯征”有MCL損傷時，如果骨折復位固定后仍然存在外翻不穩定者，應修復或重建MCL.

3 術后并發癥的處理

肘關節結構的穩定是維持正常肘關節活動功能的基礎，肘關節“恐怖三聯征”治療過程中常遇見的并發癥包括肘關節復發性不穩，關節僵硬，骨折畸形愈合和尺橈骨近端骨性融合、骨不連，肱三頭肌腱攣縮，異位骨化或骨化性肌炎等.如果沒有異位骨化或骨化性肌炎發生的情況，多數學者目前主張采取早期積極的手術治療，并進行關節瘢痕粘連組織松解，關節腔內肉芽組織需要清除，攣縮的肱三頭肌腱需要延長.林松等［23］認為在重建肘關節骨性組織和周圍軟組織穩定性結構的基礎上，如果利用活動鉸鏈外固定支架，能使肘關節得到更好的穩定，并能夠進行早期功能鍛煉，最大限度地改善肘關節功能.其中尺骨冠狀突對維持肘關節的穩定性十分重要，最少應該保留尺骨冠狀突高度的一半，肘關節活動時才能保持正常的功能狀態，所以術前對尺骨冠狀突骨折塊的大小評估測量顯得尤為重要，特別是對陳舊性的尺骨冠狀突骨折要更加注意，如果骨折塊達不到冠狀突高度的一半則需要進行骨移植，達到維持結構的穩定.Van Riet等［24］采用結構性骨移植術，對肘關節“恐怖三聯征”術后出現肘關節后半持續性脫位的6例病人進行了尺骨冠狀突的重建，證明結構性骨移植對于重建冠狀突改善創傷后冠狀突缺失是一個不錯的選擇.而Papandrea等［25］對尺骨冠狀突骨折脫位后引起持續性肘關節不穩21例患者進行了重建手術，認為尺骨冠狀突骨折造成關節脫位經過一期治療后殘留的肘關節不穩定基本上通過二期重建手術很難糾正，因此建議對這類復雜損傷應該進行一期積極合理的固定、修復與重建.肱橈關節在肘關節外翻時能起到應力對抗的重要作用，因此病人有橈骨頭骨折時，采取一期手術治療時需切除橈骨頭，二期手術重建橈骨頭，對于維持肘關節結構的穩定性有重要作用［23］.

4 結語

由于肘關節“恐怖三聯征”的創傷復雜機制，決定了受傷患者即使接受了規范系統的治療，也達不到預期的理想效果，不可能恢復到受傷前的功能狀態，只有明確診斷引起足夠重視，重建肘部骨性組織和軟組織的穩定性，并進行早期功能鍛煉，才能獲得較好的治療效果.總之，對肘關節“恐怖三聯征”采取積極的手術治療，可以更大限度地減少并發癥的發生.早期診斷、早期正確的手術治療、術后再配合積極的適當合理的功能鍛煉是提高療效、改善損傷后肘關節功能恢復，避免造成不良后果的關鍵.

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R392.12

A

2095-6894（2014）06-152-04

2014-10-23；接受日期：2014-11-06

侯志 華.本科，主治醫師.研究方向：骨科.E-mail：1229167997＠163.com

郝雪艷.E-mail：1229167997＠163.com