書寫痙攣的立體定向治療

湯冉冉，馮兆海，姜 磊，郝玉軍，石 鑫

書寫痙攣(writer’s cramp，WC)是與特定任務相關的局灶性肌張力障礙。主要發生在右利手中。臨床特點是書寫時手臂僵硬，握筆如握匕首，肘部不自主地向外弓形抬起，腕和手彎曲，手掌面向側面，筆和紙幾乎呈平行，最終書寫不能，該病可有家族史。WC 根據病程可分為單純型(只影響書寫)和肌張力障礙型(可影響其他精細作業)，有些患者伴有震顫［1，2］。其病理生理機制尚不明確，但有關研究表明，丘腦腹外側核團參與WC 的病理生理過程［3］。新疆醫科大學第一附屬醫院在過去的1 y 中，對9 例書寫痙攣患者實施了立體定向丘腦腹外側核毀損術，術后患者即刻恢復書寫功能，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2010 年6 月～2011 年8 月，我們收治了9 例書寫痙攣患者，其中男6 例，女3 例。年齡18～55歲，平均37.2±11.74 歲。病程6～20 y，平均12.7±4.8 y。均為右利手。患者從事的職業為:文職工作7 例(其中教師3例，文秘2 例，醫生1 例，翻譯1 例)，非文職工作2 例。1 例合并動作性震顫，1 例有意向性震顫。1 例有家族史，無中毒和腦炎病史。所有患者藥物治療欠佳，或使用A 型肉毒毒素治療無效。在排除其他中樞神經系統疾病和類風濕性疾病和肝豆狀核變性等后行立體定向丘腦腹中間核(Vim)毀損術。

1.2 臨床表現和分級 全部患者均無明顯誘因，緩慢進行性發展。按照分類標準［4］，單純型5 例，肌張力障礙型4例。患者均為維吾爾族，且為右利手，以持筆困難，抖動及不能連續書寫為主訴，按照分類標準3 例僅累及手指，2 例累及手腕，4 例同時累及手腕及前臂。其中1 例有遺傳史，2 例伴有不同程度的震顫。7 例書寫時伴焦慮或其他植物神經癥狀。檢查:書寫時握筆過緊，手與上臂痙攣或震顫，導致筆畫扭曲，字體歪斜和大小不一，安靜時肌張力正常，亦無明確的異常體征。合并意向性震顫的患者，不能準確完成指鼻實驗。

1.3 手術方法 術前患者上頭架固定，行MRI 采集顱內定位數據，并將采集的定位數據輸入立體定向數據采集系統確定顱內三維數據，依此設計手術路徑。路徑確定后使用leksel 立體定向儀固定患者頭部，沿立體定向頭部表面投影部位取直切口，常規劃線，消毒，鋪巾。依次切開頭皮、皮下組織、帽狀腱膜等各層，乳突撐開器撐開，電鉆打一孔，槍狀咬骨鉗略開大骨孔，骨孔四周涂抹骨蠟。雙極硬膜上止血，尖刀切開硬腦膜，再次核對leksel 頭架X、Y、Z、環角、弧角等各項定位數據，取單極探針沿確定的手術路徑方向向顱內穿刺。穿刺到位后連接電刺激/毀損儀，先行電刺激，根據患者表現(顏面部、手臂肌群抽搐情況)確定探針到達區域。明確手術區域為丘腦內部核團(vim 核)，將電刺激模式轉化為毀損模式，毀損電極材料為鎢絲，直徑1.1 mm，尖端暴露2 mm，損毀溫度60～85 ℃，時間60～65s。患者抽搐停止，書寫功能恢復正常后，停止手術。

2 結果

9 例患者毀損術后，在手術臺上右手的書寫功能即刻恢復，書寫時的痙攣和震顫等不自主運動消失，手指的運動功能恢復，肌張力正常。伴有的焦慮表現也未再出現。所有患者術后均出現手術針對側上下肢的肌力弱，查體肌力和腱反射正常，維持4 d～2 w 后消失。2 y～3 y 內通過門診、電話和回信隨訪，1 例出現術后的舌頭、手指的麻木，1 例出現吐詞不清，說話費力，此2 例患者均在術后2 w 內恢復正常，無術后永久性語言障礙，偏癱和其他感覺異常的病例。1 例術后3 y 癥狀復發。

3 討論

書寫痙攣是許多職業性肌肉痙攣的一種，最早由Bell 于1830 年記載，是手部肌群痙攣導致的特殊精細動作的功能障礙，經常書寫或用電腦的文職工作者易發。長久以來被認為是一種心因性疾病，然而在肌電圖上可發現屈肌和伸肌同時收縮(相互抑制性障礙)，其癥狀無論是精神緊張還是放松狀態都無變化［5］。男女都可發病，在對英國和巴西的書寫痙攣患者的研究中發現，男性多于女性，目前認為是男女體內性激素水平的差異所致［1］。發病年齡的高峰在30～40 歲［6］。臨床上WC 還要同如下運動障礙性疾病相鑒別，如帕金森病、原發性震顫、肝豆狀核變性、扭轉痙攣的早期和腕管綜合征等。作者認為診斷可通過觀察患者書寫時的姿勢及字跡來辨認。且本研究患者均為維吾爾族，僅有1 例有家族史。但若想證明該病是否存在民族差異有待進一步研究。

近幾年對WC 的病因和機制的研究進展很快。潘錦順認為書寫痙攣患者表現為神經系統不同水平功能性改變，基底節-丘腦-皮質環路功能失調很可能是引發肌張力障礙的主要環節，另一個重要的環節是感覺反饋功能的紊亂致使中樞神經系統不能及時調整運動異常［2］。Tinazzi 的研究表明，書寫痙攣的發生是由于某種原因導致的初級感覺皮質重組發生變化，從而對肌肉的興奮選擇性喪失，導致病理性主動肌和拮抗肌共同收縮，相互性抑制障礙［7］。袁高等通過對WC患者行立體定向VL 毀損術的同時，應用微電極和肌電記錄技術采集VL 細胞和手術對側肢體肌電活動。分析不同細胞的放電模式和平均自發放電頻率(MSFR)，并證實了VL 參與WC 的病理生理，支持近期肌張力障礙患者術中電生理的研究結果［3］。

書寫痙攣目前的治療有肉毒素注射，藥物及手術治療。其中肉毒素注射治療的機制是作用在突觸前環節阻遏神經與肌肉的結合，使痙攣癥狀改善。但其療效持續時間短，復發后需反復注射。Ceballos Baumann 等通過正電子發射掃描(PET)研究表明，雖然肉毒素注射有效，但不逆轉書寫手的運動異常和運動前區皮質及基底節的功能異常［8］。WC 的藥物治療，多采用口服安坦輔以卡馬西平或安定來改善伴隨的焦慮而減輕痙攣癥狀，其治療效果不佳［9］。立體定向手術治療書寫痙攣的機制是其機制是基底節-丘腦-皮質運動環路的過度活動。文獻最早見于1986 年的Mempel 等，3 例患者接受了丘腦毀損術后書寫時的痙攣和抖動等不自主運動消失，手指的運動功能恢復［10］。中國北京宣武醫院從1998 年開始采用立體定向手術對書寫痙攣患者實施丘腦腹外側核選擇性射頻加熱法毀損，取得良好的療效。

我院的9 例患者均運用微電極導向立體定向技術治療書寫痙攣，術前均進行了多學科聯合討論，包括神經內科、神經外科、麻醉科、心理醫學科等等，進一步確診后再次行術前評估，根據患者的具體病情，制定個體化手術方案。術中再結合肌電圖及患者的臨床表現，確定具體損毀的位置，以上9例患者均采用了丘腦內部核團(vim 核)。我院功能神經外科雖然起步晚，但病源多，立體定向技術為西部疆域書寫痙攣患者提供了安全、有效的外科治療手段，做出了初步有益的探索，并從臨床上輔助證實了書寫痙攣可能的發病機制的解釋。

近幾年對立體定向腦深部電刺激治療不隨意運動失調癥的手術治療已日趨成熟，北京天壇醫院神經外科、北京市神經外科研究所與清華大學航空航學院合作，組建了國家工程實驗室，針對腦深部電刺激治療系統的國產化進行一系列研究。作者認為雖然神經核團毀損術具有破壞性和不可逆性，瘢痕組織形成后有復發的可能，但考慮到目前微電極引導下立體定向丘腦腹中間核毀損術，患者術后即刻恢復書寫功能，愈后較好，復發率低，較之DBS 費用低，且創傷小，故可暫不考慮使用DBS 治療。如若患者預期較高可嘗試行DBS治療。我們醫院雖然起步晚，但進展很快，病源較多，下一步將與內地醫院合作，結合他們對此病的研究進展，進一步明確其遺傳性及民族差異，并結合手術前后中樞運動功能現象(如PET)改變進行對比研究，以期明確手術是否逆轉了書寫痙攣患者的運動前區皮質及基底節的功能異常，以及探索下一步更好的個體化治療方案。

［1］石長青，李勇杰，莊 平，等.書寫痙攣的外科治療［J］.立體定向和功能神經外科雜志，2003，16:20-23.

［2］潘錦順，鄭惠民.書寫痙攣的臨床診斷和治療［J］.中國實用內科雜志，2000，12(20):733.

［3］袁 高，莊 平，張宇清，等.書寫痙攣患者丘腦腹外側核團細胞電活動特點［J］.中華神經外科雜志，2010，26(12):1063-1066.

［4］Sheehy MP，Marsden CD.Writers’cramp a focal dystonia［J］.Brain，1982，105:461-480.

［5］錢盛偉.書寫痙攣［J］.日本醫學介紹，2006，27(10):479.

［6］Soland VL，Bhatia KP，Marsden CD.Sex prevalence of toeal dystonias［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，60(2):204-205.

［7］Tinazzi M，Priori A.Bertolasi Let nf.Abnormat central inte-gration of a dual somatosensory input in dystonia.Evidence for sensory overflow［J］.Brain，2000，123:42-50.

［8］Ceballos Baumann AO，Shecan G，Pamingham RE.et al.Bo-tu inum toxia dyesnot revf2INe thecortical dysfunctionm ciated withwreter’s cramp A PET study［J］.Brain，1997，120(rt4):571.

［9］王育新，張本恕.書寫痙攣25 例臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2005，6:417.

［10］Mempc E，Kucinski L，Witkiewicz B.Writer’s cramp syn-drome treated successfully bytha amotomy［J］.Neuro Neurochir，1986，20(5):475.