川崎病再發2例報告

楊柏鳳，張乾忠

川崎病是小兒時期一種較常見的發熱性、出疹性疾病，其病理基礎是由免疫介導的全身性血管炎。近年來全國各地報告的川崎病病例有增多趨勢，其中少數為川崎病再發病例。目前國內外報道的川崎病再發病例發生率為2%～3%[1-3]，川崎病再發2次或以上少見。川崎病再發病例有其臨床特點，已引起兒科醫生的關注。現將2006/2011本院收治的川崎病再發病2例報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 李某，男，18個月。患兒于入院前13 d開始發熱、咳嗽，伴雙眼球結膜發紅。在當地醫院曾用青霉素、紅霉素等進行抗炎治療。3 d后雙眼球結膜發紅消退，繼之出現口唇潮紅、干裂。病程中雙下肢曾出現紅色皮疹，后自行消退，否認手足硬腫或脫皮。病后一直應用抗生素，但仍反復發熱，為求進一步診治，轉來本院。患兒半年前因反復發熱、眼紅、頸淋巴結腫大在當地醫院檢查，診斷為川崎病，曾用過靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)和阿司匹林治療，好轉出院。當時做心臟超聲檢查未發現冠狀動脈擴張。1個月各種化驗恢復正常。

入院查體：體溫38 ℃，脈搏120次/min，呼吸30次/min，體質量12 kg。精神可，呼吸平穩，無皮疹，頸側淋巴結不大，雙眼球結膜無充血，咽充血，扁桃體不大，未見滲出物。口唇潮紅，可見皸裂。雙肺未聞及干濕啰音。心音有力、律齊，心率120次/min，未聞及心臟雜音。腹平軟，肝脾未觸及，四肢關節不腫，肌力正常，手足指趾端未見脫皮。

輔助檢查：血常規白細胞計數16.3×109/L，中性粒細胞70%，淋巴細胞19%，血紅蛋白107 g/L，血小板計數813×109/L，C反應蛋白71.9 mg/L，血沉84～88 mm/h；肝功：白蛋白33.9 g/L，余正常；肺炎支原體抗體1∶80(+)；腎功、心肌酶譜正常；風濕系列：抗核抗體(ANA)(-)，抗雙鏈DNA(DSDNA)(-)，抗SM抗體(-)，抗SSA(-)，抗SSB(-);心臟超聲檢查(入院后第5天)：右冠狀動脈起始部可見二處呈瘤樣局限性擴張，內徑分別為6.5、4.5 mm，左冠狀動脈起始部擴張內徑3.1～3.5 mm，左前隆支擴張處內徑為3.4～3.8 mm；胸部DR正側位片：心肺未見異常。

住院診治經過：入院后診斷川崎病，給予靜脈滴注IVIG 5.0 g/d(400 mg/(kg·d))連用3 d，同時伍用阿司匹林30 mg/(kg·d)口服，每日分3次服用；潘生丁口服每次12.5 mg，每日3次，入院后第2天熱退，第5天好轉出院，帶阿司匹林及潘生丁出院觀察。

1.2 病例2 李某，男，33個月。患兒于入院前4 d開始發熱，體溫最高達39.5 ℃，口服美林后可臨時退熱，伴咳嗽。病后曾去當地醫院就診，靜脈滴注頭孢呋辛(明可欣)2 d，仍反復發熱。2 d前周身出現紅色皮疹，伴癢感，口服撲爾敏效果不佳。為進一步診治入院。患兒1年前曾有發熱、頸淋巴結腫大等，經檢查診斷為川崎病，用過IVIG和阿司匹林治療，已愈。

入院查體：體溫39.6 ℃，脈搏130次/min，呼吸25次/min，血壓80/50 mm Hg，體質量15 kg。精神可，呼吸稍促。周身散在栗粒大小丘疹、紅斑。頸側可捫及黃豆大小淋巴結。雙眼球結膜無充血，口唇潮紅、干裂、結痂。咽赤，扁桃體Ⅱ度大。兩肺未聞及干濕啰音。心音有力、律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，肝脾未觸及。四肢關節無腫脹，肌力正常。手足潮紅、硬腫不顯，無脫皮。肛周皮膚無脫皮。

輔助檢查：血常規白細胞計數13.38×109/L，中性粒細胞90.7%，血紅蛋白108 g/L，血小板計數361×109/L，C反應蛋白45.6 mg/L，降鈣素原0.14 g/L；IgE 187.0 IU/mL(正常值0～60 IU/mL)；肝功、腎功、心肌酶譜、血離子化驗值均在正常范圍；病毒抗體、結核抗體、肺炎支原體抗體均陰性；入院第7天復查血常規白細胞計數13.65×109/L，中性粒細胞57.6%，血紅蛋白112 g/L，血小板計數594×109/L。入院第5天心臟超聲檢查：心內結構及血流未見異常，左心室射血分數66%，左冠狀動脈內徑2.5 mm，右冠狀動脈內徑2.4 mm，未見局限性擴張。胸部DR正側位片：心肺未見異常。入院后第4天因右膝關節腫脹攝右膝關節DR正側位片，顯示右關節腔積液。

住院診治經過：患兒住院后按感染性發熱診治，給予美羅培南靜脈滴注，每次0.25 g，每日2次。3 d后熱不退，體溫時達39.5 ℃，加用地塞米松3 mg靜脈滴注，每日1次，發熱有所緩解，最高體溫降至38 ℃左右。入院后第10天(病后第13天)患兒雙手拇指、食指指端出現脫皮，結合病史、查體及實驗室檢查所見，診斷為不完全川崎病，給予IVIG每日12.5 g(1.0 g/(kg·d))連用2 d，同時伍用阿司匹林口服，每次100 mg，每日3次，第2天熱退，觀察體溫5 d均正常，一般狀良好，帶阿司匹林出院觀察。

2 討論

國內尚無統一的川崎病再發的診斷標準，目前多采用日本的定義[1,2]：臨床表現符合川崎病診斷標準，初次發病的臨床癥狀和體征消失2個月以上，初次發病的異常實驗室檢查結果已恢復正常。筆者認為在臨床實際工作中若診斷川崎病再發病例應慎重，并需注意以下幾個要點：(1)診斷的前提是有川崎病的既往史。對初發病例在院外確診者，應認真核對當時的臨床資料，以便確定川崎病診斷是否成立；(2)兩次發病之間須有一定的間隔期；(3)再次發病的臨床表現及輔助檢查須符合川崎病(包括不完全川崎病)的診斷標準。同時具備以上3點才能診斷川崎病再發。本組例1、例2既往都有川崎病病史，復核相關資料川崎病診斷無疑；兩次發病的時間相隔分別為半年和1年，均超過2個月以上；例1第2次發病院外熱程13 d，病后曾有雙眼結膜充血、口唇潮紅、皸裂，皮疹等表現。心臟超聲顯示右冠狀動脈有2處呈瘤樣局限性擴張，左冠狀動脈也有2處局限性擴張。實驗室檢查：C反應蛋白顯著升高(71.9 mg/L)、血沉明顯增快(84～88 mm/h)、恢復期血常規顯示血小板顯著增高(813×109/L)也支持川崎病診斷；例2，第2次發病院外熱程4 d，入院后雖經靜脈滴注美羅培南3～4 d患兒仍反復發熱，查體可見周身散在丘疹和紅斑、口唇潮紅伴皸裂，入院后第10天(發病后第13天)出現雙手指端脫皮。盡管心臟超聲檢查未見冠狀動脈擴張，仍可診斷為不完全川崎病。綜合上述，本組2例符合川崎病再發的診斷標準或定義。

既往的國內外文獻資料顯示，川崎病再發病例多發生在3歲以下嬰幼兒，且以男性為多，男女患兒比例約為(2.3～2.7)∶1，臨床癥狀和體征較初發川崎病相對不顯著，病情輕、熱程短[1,2,4,5]。血常規、C反應蛋白、血沉等實驗室檢查結果異常改變也不如初發者明顯。川崎病再發病例易發生冠狀動脈損傷。從本組2例臨床資料看，例1 18個月，例2 33個月，均小于3歲，2例皆為男孩。但從臨床表現比較初發和復發，本組2例熱程并無明顯縮短，例1院外熱程已13 d，例2院外和入院后總熱程也達12 d之久，均經靜脈滴注IVIG后熱才消退。例2再發時表現為不完全川崎病，早期除發熱外只有皮疹及口唇潮紅干裂，故未能及時確診，當患兒住院第10天出現雙手指端脫皮時才考慮為不完全川崎病的診斷。從這個角度說川崎病再發病例臨床表現有時可能不典型，癥狀和體征相對較少或較輕。本組例1川崎病初發時經心臟超聲檢查未發現冠狀動脈異常，但當川崎病再發時，心臟超聲顯示右冠狀動脈多發動脈瘤及左冠狀動脈擴張，表明川崎病再發易導致冠狀動脈損傷，可能與多次血管炎有關，由于川崎病再發是冠狀動脈擴張的高危因素，因此對川崎病再發病例應注意隨訪，以便及早發現冠狀動脈病變。

川崎病再發病例的治療基本上同川崎病初發病例。需應用IVIG，劑量按2 g/kg單劑給予，也可按1 g/kg，連用2 d。川崎病再發病例也有對IVIG治療無反應者，一旦發生可重復給予IVIG，或加用糖皮質激素。阿司匹林和潘生丁的應用同川崎病初發病例。本組例1、例2給予靜脈滴注IVIG和口服阿司匹林后熱退，其他癥狀和體征也隨之有好轉。例1因血小板813×109/L，另給予潘生丁抗血小板治療。

目前國內關于川崎病再發的病例資料相對較少，多數為零散報告[2,4,6,7]，尚缺乏川崎病再發病例的全國性流行病學調查資料，今后需進一步開展多中心、大樣本的研究，提高對川崎病再發病例的診治水平，加強對川崎病的隨訪觀察，減少對心血管的損傷。

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(收稿日期：2013-12-23)