六味地黃湯加減配合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察

林聰祥 陳 輝 楊 蒙 張 偉 許裔敏 支紹信 陳肖健 王家林 呂永濤

浙江省平陽縣中醫(yī)院骨科 平陽 325401

六味地黃湯加減配合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效觀察

林聰祥 陳 輝 楊 蒙 張 偉 許裔敏 支紹信 陳肖健 王家林 呂永濤

浙江省平陽縣中醫(yī)院骨科 平陽 325401

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；玻璃酸鈉；六味地黃湯

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種常見的退行性關節(jié)軟骨疾病，目前臨床上以非甾體消炎藥為主，但不良反應多，療效欠滿意。我科采用六味地黃湯加減內服配合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年1月—2013年1月我科共收治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者107例，隨機分為治療組55例，男22例，女33例；年齡43～70歲，平均55.3歲；病程5個月～5年，平均2.8年。對照組52例，男21例，女31例；年齡40～70歲，平均53.5歲；病程6個月～5年，平均2.5年。

1.2診斷標準 中醫(yī)診斷及分型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]。肝腎不足、筋脈瘀滯證：關節(jié)疼痛，脛膝酸軟，形寒肢冷，局部壓痛，關節(jié)腫脹，行走困難，關節(jié)活動障礙；舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷參照2001年美國風濕病學會制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準：膝關節(jié)疼痛并有下列7項中的3項即可診斷，①年齡≥50歲；②晨僵＜30min；③關節(jié)活動時有骨響聲；④膝部檢查示骨性肥大；⑤有骨壓痛；⑥無明顯滑膜升溫；⑦放射學檢查有骨贅形成。

1.3納入標準 ①符合上述診斷標準；②自愿加入本研究。

1.4排除標準 ①排除先天畸形、關節(jié)感染、骨結核、骨腫瘤及心肺器質性病變者；②2周內已用其它方法或藥物治療者；③關節(jié)間隙顯著狹窄或呈骨性強直者；④有明顯膝關節(jié)內外翻畸形者。

2 治療方法

兩組均予玻璃酸鈉關節(jié)腔注射，方法：患者坐位或臥位，患側膝關節(jié)屈曲90°，聚維酮碘消毒，膝關節(jié)內外側膝眼處為穿刺點，針尖向中間、稍向上方向刺入關節(jié)腔內，回抽無回血或積液，將2.5mL的玻璃酸鈉針（商品名：阿爾治）注入關節(jié)腔，注射完畢后被動屈伸膝關節(jié)1min，使藥物均勻分布于關節(jié)軟骨和滑膜表面，1周1次，5次為1個療程。治療組另予口服六味地黃湯加減，組方：熟地20g，山藥15g，山茱萸、澤瀉、茯苓各12g，女貞子10g，杜仲15g，骨碎補12g，伸筋草10g，鍛自然銅15g，徐長卿10g，蒲公英20g，烏梢蛇10g，地龍15g，僵蠶10g，蒼術10g，炒白術15g。1天1劑，加水煎煮2次，各取150mL混合，早晚口服。2周為1個療程，休息3～5天，繼續(xù)服用第2個療程，一般治療2個療程。

觀察指標：關節(jié)疼痛：參考詞語描述量表（verbal descriptor scale，VDS）[2]。0級（0分）：無疼痛；1級（1分）；輕度疼痛，可忍受，不影響休息；2級（3分）：中度疼痛，疼痛不持續(xù)，負重狀態(tài)下活動可使疼痛加重，偶會影響睡眠；3級（5分）：重度疼痛，經(jīng)常疼痛，減重狀態(tài)下活動疼痛亦加重，影響睡眠。

統(tǒng)計學方法：等級資料采用Ridit分析法，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 治療結果

3.1療效標準[1，3]顯效：臨床癥狀完全消失，關節(jié)功能恢復正常，能參加正常工作、生活。有效：主要癥狀明顯減輕，關節(jié)功能活動明顯改善，不影響工作、生活。無效：治療前后癥狀無明顯改善，或有改善但停藥后復發(fā)，關節(jié)功能活動略有改善。

3.2兩組鎮(zhèn)痛效果比較 經(jīng)3～12個月隨訪，治療組無疼痛47例，鎮(zhèn)痛率為85.5%；對照組無疼痛35例，鎮(zhèn)痛率為67.3%，兩組鎮(zhèn)痛率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.915，P＜0.05）。

3.3兩組關節(jié)功能改善比較 治療組顯效35例，有效16例，無效4例，有效率92.7%；對照組顯效21例，有效18例，無效13例，有效率75.0%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“膝痛”、“骨痹”范疇，其發(fā)病多因隨著年齡增大，肝腎日漸衰憊，肝藏血、腎藏精不足導致筋骨失養(yǎng)肌肉萎軟無力，故肝腎虧虛是其發(fā)病的內在因素[4]；加之外力損傷、慢性勞損、風寒濕邪入侵，客于筋骨關節(jié)，致筋脈瘀滯，是其發(fā)病的誘因；《素問痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”宜以補益肝腎、舒筋活絡、通痹止痛治之，以達到攻補兼施、筋骨并治、標本兼顧的目的。方中熟地養(yǎng)血補腎，益陰填精為君藥；山茱萸補腎滋肝，固澀精氣，山藥健脾補肺，兼能澀精，兩藥合用則滋補肝腎培其本為臣藥；茯苓、澤瀉滲利濕熱，女貞子、杜仲、骨碎補補肝腎強筋骨，蒼術、伸筋草、鍛自然銅、徐長卿、烏梢蛇、地龍、僵蠶祛濕健脾、通絡止痛，共為佐藥；蒲公英、炒白術有清熱化濕、健脾開胃，防止諸藥燥性傷及脾胃，為使藥。補腎藥不但能從整體上提高機體抗炎、抗過敏等抗病能力，而且對保護軟骨細胞，防止及延緩其損傷有明顯作用，從而抑制滑膜炎癥及增生[5]。

玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的作用機制在于：①玻璃酸鈉是構成關節(jié)滑液及軟骨基質的主要成分，注入關節(jié)內的玻璃酸鈉對關節(jié)和軟組織起保護和潤滑作用，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨破壞和改善關節(jié)功能，消除了因關節(jié)運動、軟組織滑動發(fā)生摩擦所引起的疼痛，擴大了關節(jié)活動范圍。②促進滑液細胞產(chǎn)生高分子透明質酸、硫酸軟骨素和糖蛋白的合成。③可抑制白細胞移動和趨化作用，降低滑膜的通透性，減少關節(jié)滲液，減輕腫脹。④與已釋放入滑液中的糖蛋白結合，防止該物質參與炎癥過程，同時部分透明質酸以某種形式進入基質與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨損傷的修復。⑤透明質酸可通過抗緩激肽和抗蛋白酶活性及覆蓋痛覺感受器，緩解疼痛。因此，向關節(jié)腔注入玻璃酸鈉能夠恢復滑液的潤滑功能，促進軟骨的恢復，緩解疼痛，改善關節(jié)功能。研究[6]表明，玻璃酸鈉關節(jié)注射治療，對于膝骨性關節(jié)炎有確切的效果。但單純使用玻璃酸鈉關節(jié)內注射療效并不滿意，可能與關節(jié)腔內降解酶對玻璃酸鈉的分解作用，或關節(jié)內炎性因子因關節(jié)滑膜病變無法及時吸收有關。

本組結果顯示，六味地黃湯加減內服配合玻璃酸鈉針關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎鎮(zhèn)痛率和關節(jié)功能改善率均明顯高于對照組，且用藥安全，無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353.

［2］倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善.臨床疼痛治療技術［M］.北京：科學技術文獻出版社，2003：170.

［3］方堅.獨活寄生湯配合手法治療膝關節(jié)退行性骨關節(jié)炎療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（9）：24.

［4］張瓊，衛(wèi)四來.中醫(yī)對骨性關節(jié)炎的認識［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2009，11（23）：75-76.

［5］劉一震，俞泉水，費駿，等.益腎痛痹湯為主綜合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］.中醫(yī)正骨，2003，15（1）：21.

［6］張建豐，陳鵬，楊堅敏.杠桿手法后注射玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2012，22（5）：364-366.

修回日期：2013-11-29

2013-09-18