病證結合在艾滋病中的運用*

王丹妮，徐立然，郭會軍

(河南中醫學院第一附屬醫院艾滋病臨床研究中心，河南鄭州450000)

艾滋病是嚴重威脅人類生命健康的重大公共衛生問題。中醫藥對艾滋病的防治具有一定的優勢，但缺乏科學和規范的論證，難以推廣運用。病證結合的發展和優勢在艾滋病中的運用將克服這些困難。

1 對病證結合的認識

病證結合中的“病”既包括現代醫學建立在生理、病理等基礎上，對病因、病理機制、臨床表現、理化變化等微觀具體化認識，也包括在陰陽、五行、臟腑等理論指導下中醫學對疾病發生、發展和轉歸等情況的宏觀抽象化認識。病證結合中的“證”是對疾病發展過程中某一階段的病理概括，反映疾病發展過程中該階段病理變化的整體情況，包括病因、病位、性質、邪正關系等。病證結合是中醫、西醫辨病與中醫辨證相結合，即借助于現代醫療檢測手段、理論、思維方法等對患者作出疾病診斷，并在此基礎上運用中醫辨證思維進行辨證論治、組方遣藥，最終達到提高療效的目的。病證結合以獲得臨床療效最大化為目標，是目前中醫和中西醫結合臨床采用的主要診療模式，能夠體現中醫、西醫的優勢互補［1］，并且影響著中醫藥研究及中醫臨證組方模式。陳可冀等［2］認為:病證結合臨床診療和研究模式是較高層次中西醫結合的具體體現。病證結合正對中醫發展產生著影響，將來也可能對西醫的發展產生巨大的影響［3］。隨著醫學的發展，病證結合診療體系也隨之不斷地完善和發展。

2 病證關系在艾滋病中的體現

徐雪莉［4］認為:免疫性疾病是病證結合診療模式的優勢病種。艾滋病病程較長，中醫藥治療艾滋病副作用小，調節免疫功能、改善全身癥狀等療效好;西醫的抗病毒治療能迅速改變指標，但存在副作用及耐藥等。單純使用西藥或者中醫方法都有相應缺陷，應強調病證結合，中西醫結合，揚長避短，增效減毒?？梢?，病證結合是中醫藥治療艾滋病的重要策略，其關系在艾滋病中有完美詮釋。

2.1 病貫始終，證是階段

艾滋病已經有著較為清楚的發展過程和臨床預后。艾滋病是免疫缺陷綜合征，在感染HIV后的不同階段表現出不同的證型，也可以在不同的機會性感染、合并癥或并發癥中出現相同的證型。明確艾滋病不同分期下西醫、中醫的不同疾病診斷，明辨病機和證候，確立治則治法并譴方用藥，可能會出現同病異證、同病異治;但是，病貫始終，證是階段。

2.2 病和證各有側重

證是病在發展過程中某一階段主要矛盾的概括，它受“病”這個基本矛盾的影響。就艾滋病來說，病，代表病理變化全過程的特點與規律，包括艾滋病機會性感染、合并癥、并發癥或者相關性疾病等;證，代表艾滋病當前所處階段的病理狀態。“辨病”是對病情從整體上把握，包括疾病的病因病機、發展、預后等;“辨證”則是針對病情做出階段性判斷，包括疾病發展到某階段的病理特點等。雖然各有側重，但兩者是相互統一的。

2.3 病證結合均為療效服務

病證結合診療體系研究發展的最終目標是提高中醫藥的臨床療效，提高中醫藥臨床療效的可重復性。病證結合以其科學性、可操作性強等優點被臨床工作者廣泛接受［5］。結合艾滋病自身特點，通過科學手段完善、驗證、優化現有的病證結合研究思路與方法，以期提高中醫學在艾滋病診斷和治療等方面的作用。

3 病證結合在艾滋病基礎研究中的運用

基礎研究的進步是在臨床取得良好療效的基礎上進展而成的，同時也將經過臨床反復驗證以達到完善，進而指導臨床。辨證是論治的前提和基礎，辨證的準確與否對療效具有決定性的影響，但常呈現無法可依的情形。這些問題已經成為制約艾滋病證候規范化、客觀化的瓶頸，亟需解決。艾滋病病證結合的診療思路和方法卻可以加速臨床證候研究的規范化。艾滋病病證結合在基礎研究方面主要表現在:①尋求艾滋病的關鍵共性病機，通過整體調節，進一步提高療效;②尋找靈敏度、特異度強的微觀指標，做“證”的客觀化研究;③對艾滋病各階段主要證候進行正確的分析和診斷，并對中醫的證候演變規律進行梳理。

隨著科技的發展，艾滋病研究的病理生理學、分子生物學、基因組學、蛋白質組學、代謝組學等信息不斷更新，使得辨病與辨證更為準確。目前，病證結合的艾滋病診療體系更能把握艾滋病中醫證候的內涵和外延，使其辨證有據可依。

4 病證結合在艾滋病臨床研究中的運用

由于艾滋病是整體免疫缺陷和多發感染，具有復雜性、特殊性，且為新發疾病，無前人經驗可以借鑒，針對艾滋病的治療，單純辨證論治或辨病論治都不理想，難以總結與推廣運用。艾滋病肺孢子蟲肺炎，只辨證治療效果并不好，因與其他肺部疾病不同，不能忽視原蟲感染。艾滋病頑固型泄瀉雖有一派典型的脾腎陽虛證候，但用附子理中湯或四神丸加味等效果不顯著［6］。這說明治療病理變化復雜的免疫性疾病艾滋病需要調整思路，將病與證結合起來。

“方從法出，法隨證立”是中醫組方的重要思路。在病證結合基礎上組方選藥時，既要結合現代醫學對病因、病理、藥理等研究成果，又要遵循中醫藥傳統理論體系辨證論治及組方原則，發揮病證結合、標本兼治的優勢［7］。杜廷海等［8］治療艾滋病毒性心肌炎，既考慮其有病毒性心肌炎共性，又考慮其有病因病機特殊性，根據艾滋病毒性心肌炎自身的演變規律和現代藥理研究，他重視藥物四氣五味、升降浮沉的協調，實現組方的病證結合，進一步提高了療效。李發枝教授在臨床治療艾滋病時，踐行病證結合的診療思路和方法，緊扣其病機及主癥特點，運用甘草瀉心湯加味治療艾滋病真菌性感染、運用谷精草合劑治療艾滋病頭痛，都取得了滿意療效［9－10］。

5 病證結合在艾滋病療效評價中的運用

目前，既符合中醫自身特點，又能夠被國際公認的療效評價方法較少。如何在現代臨床研究療效評價基礎上，選擇適合評價中醫療效的標準，建立既符合中醫特點，又能夠被國內外認可的療效評價方法，是中醫藥走向世界的關鍵所在。

對證的療效評價，有的以某些癥狀的改善、消失，或者中醫證候的改善、轉歸等變化作為臨床療效判定的標準;有的完全以病理損害指標、病因學指標、生化指標等實驗室數據的改變判斷療效。單用“證”的療效評價，由于其是主觀判斷，而準確性和客觀性較差，量化內容未經科學性評價且缺乏相應的規范，難以形成客觀評價標準;而單用“病”的療效評價，又難以體現中醫的優勢和特色。目前，已有學者采用病證結合的模式，嘗試用數據挖掘法［11］、結構方程模型［12］等不同的、復雜的、綜合的療效評價方法，來研究中醫藥治療艾滋病的療效。病證結合是對中醫藥學的發展，能夠明確中醫藥的作用靶點，揭示中醫藥的治病機制，其臨床研究模式客觀、科學，而相應的療效評價指標體系與方法亟需發展。

6 小結

中醫藥之所以能夠經久不衰，在于其獨特的理論體系和防治疾病的有效性;但難以用現代醫學的理論解釋，也未能得到現代醫學的承認。中醫藥治療艾滋病的研究首先應加強病證結合的診療模式，在此基礎上建立統一、規范的證候分類與診斷標準，這樣中西醫交流才能無障礙;其次，在此基礎上形成高級別科學證據支持的病證結合模式下的最佳診療方案，在醫學領域推廣。這樣才能解決既客觀、科學，又突出中醫特色的療效評價問題，使得病證結合的優勢和提高臨床療效的最終目標得以體現。

［1］李建生.病證結合模式臨床研究與應用的若干問題思考［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31(10):1302 －1304.

［2］陳可冀，宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫結合研究的重要模式［J］.世界醫學科技—中醫藥現代化，2006，8(2):1－5.

［3］孫曉偉，王階.病證結合研究探討［J］.中醫藥學報，2009，37(6):1 －3.

［4］徐雪莉.把握病證結合臨床研究切入點［N］.中國中醫藥報，2011－5－18(4).

［5］陳茂盛.病證結合理論及發展趨勢探討［J］.中醫雜志，2007，48(10):942 －944.

［6］王丹妮.李發枝教授艾滋病診療特色探析［J］.中華中醫藥雜志，2014，29(1):164 －165.

［7］王階，王永炎，郭麗麗.基于病證結合的中藥組方模式研究［J］.中國中藥雜志，2009，34(1):2 －5.

［8］杜廷海，胡宇才，任紅杰.病證結合論治艾滋病毒性心肌炎初探［J］.中國社區醫師:醫學專業，2012，35(14):181.

［9］孟鵬飛，蔣自強.李發枝運用加味甘草瀉心湯治療艾滋病真菌性感染驗案 2則［J］.中醫雜志，2013，54(16):1363－1364.

［10］郭會軍，閆磊，蔣自強.李發枝運用谷精草合劑治療艾滋病頭痛經驗［J］.中醫雜志，2013，54(12):1002－1003.

［11］王丹妮，蔣自強，劉成麗，等.李發枝教授艾滋病咳嗽醫案數據挖掘分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2013，19(22):335－338.

［12］謝世平，陳建設，許前磊，等.HIV/AIDS證候分型及量化診斷的結構方程模型分析［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(7):577 －579.