醒腦開竅法在腦血管病中的運用*

馬云枝，佘振壘，沈曉明

(1.河南中醫學院第一附屬醫院腦病二區，河南 鄭州450000;2.河南中醫學院，河南鄭州450046)

腦血管病屬中醫學“中風”范疇，是中老年人常見病、多發病，嚴重威脅人類生命健康，是當今世界三大死亡原因之一。中風急性期患者多伴意識障礙，處理不當將危及患者生命。醒腦開竅法是通過祛除各種擾亂心神致病因素，以恢復心藏神、腦為元神之府功能和正常精神思維活動［1］，并運用具有醒神作用藥物治療邪閉腦竅、神志不清，或神志失常的治法。醒腦開竅法在腦血管病中療效顯著，運用廣泛;但臨證時不能局限于芳香開竅，還應切中病機，靈活變通。下面就醒腦開竅法進行探討。在出血性和缺血性腦血管病中的臨床運用。

1 醒腦開竅法的理論基礎

1.1 神昏與意識障礙

中醫學“神昏”與現代醫學“意識障礙”相一致，多由急性腦血管病引起，是因中樞神經系統損傷，致顱內壓增高而出現以神志不清為特征的急危重癥。《素問·脈要精微論》［2］曰:“頭者，精明之府。”《醫學衷中參西錄》［3］謂:“‘心者君主之官，神明出焉’細繹經文，蓋言神明雖藏于腦，而用是實發于心，故不曰藏而曰出，出者即由此發露之謂也……詎知神明在腦之說，吾中華醫學早先西人數千百年而發明之，且其發明者較西人尤為精奧，而于神明之體用，又能詳細鑒別，各得其實際也。”諸多邪氣互結，竅絡不通，蒙蔽神機，神識不清而致神昏。意識的維持依賴大腦皮質興奮——腦干上行網狀激活系統接受各種感覺信息側支傳入，發放興奮從腦干向上傳至丘腦非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質，使整個大腦皮質保持興奮，維持覺醒狀態。因此，上行網狀激活系統或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙［4］。

1.2 醒腦開竅藥的現代藥理研究

醒腦開竅藥具有辛香走竄、開竅醒神、引藥上行作用。常用藥物有麝香、石菖蒲、冰片、蘇合香，復方有安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇和香丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液等。方永奇等［5］研究證實:醒腦開竅藥及其復方有共同作用特性——對中樞神經系統、循環系統等方面有確切藥理作用，能改善腦功能、減輕腦水腫和腦損害。“辛香走竄”表現為吸收分布快而廣泛、消除迅速，在腦內有較高濃度的分布且停留時間長，其有效成分主要為脂溶性強、分子量極小的揮發性成分，易透過血腦屏障進入腦組織，并具有雙向調節血腦屏障通透性的作用。“開竅醒神”表現為對中樞神經系統具有醒腦護腦與鎮靜安神雙向調節作用，在腦內發揮藥效，減輕腦損傷。“引藥上行”表現為除本身能進入腦組織發揮作用外，還能促進其他藥物透過血腦屏障，更快更好地發揮藥效。

2 醒腦開竅法在腦血管病中的運用

2.1 醒腦開竅法在出血性腦血管病中的運用

腦出血急性期，大量出血形成血腫使腦血管受壓，致腦供血不足，大腦皮質興奮性降低，還可壓迫間腦、腦干下移形成腦疝，同時導致上行網狀激活系統功能受損，出現意識障礙。1961年國外學者早已指出，腦出血并非少量、持續、漸進過程，而是短期內大量出血形成血腫即刻停止。因此，在腦出血急性期，不以止血為要，應以降顱壓、控制腦水腫、恢復意識障礙為主。《內經》［2］云:“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥……血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣反則生，不反則死。”出血性中風急性期主要因各種誘因引起邪氣鴟張，風陽痰火熾盛，氣血上菀，橫竄腦竅，神機閉塞而發病。經臨證詳察，伴神志改變者多屬中風中臟腑之證，故在醒腦開竅法運用時應病證結合，辨證論治。

2.1.1 熄風豁痰，清心開竅

本法用于中臟腑閉證，痰火郁閉腦竅證。證見:突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，伴面赤身熱，氣促口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數。施以羚角鉤藤湯加龍膽草、代赭石清肝鎮攝之品，另服至寶丹或安宮牛黃丸，亦可用醒腦靜或清開靈注射液靜脈滴注。董芬等［6］研究表明:急性腦出血伴意識障礙患者加醒腦靜注射液可顯著改善癥狀，促進神經功能恢復，改善意識程度，提高搶救成功率。

2.1.2 通腑泄熱，豁痰開竅

本法用于中風患者伴痰熱阻滯，腑氣不通之證。證見:突發神志昏迷，肢體強痙，伴痰多而黏，腹脹，便秘，口臭，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。給予星蔞承氣湯，躁擾不寧，徹夜不寐，舌干紅，加地黃、沙參、珍珠母、夜交藤養陰安神。另加安宮牛黃丸2丸，搗糊鼻飼，1 d 2丸。張文燕等［7］研究表明:治療組昏迷時間短于對照組，死亡數、血壓波動情況及神經功能缺損程度評分均較對照組低，其在西醫常規治療基礎上加安宮牛黃丸對腦出血患者促醒、降低死亡率、改善預后均有積極影響。朱坤杰等［8］研究表明:全方安宮牛黃丸(含朱砂、雄黃)和簡方安宮牛黃丸(不含朱砂、雄黃)均使慢波(δ波)活動減少，作用相似;但全方安宮牛黃丸高劑量可使快波(β波)活動增加，對內毒素腦損傷有明顯腦電激活作用，簡方安宮牛黃丸作用不明顯。這一差異可能與朱砂、雄黃在安宮牛黃丸中發揮醒腦開竅作用有關。熊麗輝等［9］研究表明:通腑法聯合常規療法治療腦出血急性期能有效改善患者意識狀況，較單純常規治療具有一定優勢。

2.2 醒腦開竅法在缺血性腦血管病中的運用

頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性卒中時常出現大面積腦梗死，以意識障礙起病，起病后意識狀況進行性惡化，出現凝視麻痹，且梗塞面積在200 cm3以上者一般會形成惡性腦腫脹，最終形成腦疝。盧曉航等［10］臨床研究表明:大面積腦梗死是腦梗死重癥類型，應抓住臨床特點，及早診斷，急性期以積極降顱壓、控制腦水腫和腦保護為治療措施。痰濁瘀血互結，風邪夾帶，阻塞腦竅絡脈則為缺血性中風。痰濁蒙蔽清竅則加重意識障礙;痰瘀互結，閉阻經脈，膠結難化為久病難愈的重要因素。

2.2.1 活血化瘀，醒腦開竅

本法用于瘀血阻滯清竅，神機失靈之證。癥見神識不清，半身不遂，語言蹇澀，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈沉澀。遣以通竅活血湯，方中麝香、老蔥通陽活血開竅效優。樸鮮瓊等［11］指出通竅活血湯可全面調理臟腑及陰陽升降功能，扶正與祛邪并舉，激活修復休克、休眠的受損大腦細胞，逆轉變性大腦細胞功能，調節機體生物物質代謝水平和下丘腦功能。

2.2.2 化痰熄風，溫通開竅

本法用于濕痰或寒痰上壅清竅，神機被蒙，而無火熱之象。癥見卒然昏仆，神機失用，兩手握固，伴面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛，大小便閉，苔白膩，脈沉滑緩。遣以滌痰湯，另用蘇和香丸溫通開竅。冷偉［12］臨床研究證實:蘇合香丸聯合常規治療急性中風的療效明顯高于常規治療。此證由寒痰穢濁、閉阻機竅所致，治宜芳香開竅，溫里行氣，辟穢化濁。安宮牛黃丸、紫雪丹和醒腦靜注射液等涼開之品禁用。

2.2.3 利水化瘀，醒腦開竅

本法用于急性期腦絡瘀阻，氣機逆亂，水津不行，致水瘀互結于腦竅。癥見神志不清，肢體不用，伴腹脹納差，口角流涎，小便不利，舌質暗，苔白滑，脈遲澀。宜施五苓散，加益母草、澤蘭、赤芍、水蛭、川牛膝等化瘀利水之品，亦可給予醒腦靜注射液靜脈滴注以涼血活血、開竅醒腦。馬云枝等［13］研究表明:利水通絡方藥用于腦梗死急性期治療可顯著提高療效。

3 其他醒腦開竅法

石氏醒腦開竅針刺法對中風神昏亦有獨特療效。如主穴:人中、雙側內關、患側三陰交。副穴:患肢極泉、尺澤、委中。主穴人中為醒腦急救之要穴，針之有興奮作用，可解除腦細胞抑制狀態;針刺內關可改善中風患者腦血氧供應，具有調血安神作用;三陰交則能益腦髓，調氣血，安神志。針刺副穴。可疏通經絡，運行氣血，改善肢體運動功能。石學敏等［14］研究表明:醒腦開竅針刺法可降低大鼠腦缺血再灌注后大腦皮層異常升高的IL-1RI、TNFR-ⅠmRNA表達，且該作用隨時間延長而更為明顯。醒腦開竅針刺法可干預缺血再灌注后腦組織炎癥反應，進而對腦損傷起保護作用。

4 小結

醒腦開竅法在腦血管病中的運用不能僅局限于芳香開竅。中風神昏發生后，只有先分析竅閉病因，根據癥候，詳辨病機，靈活運用，才能達到最佳促醒護腦效果。醒腦開竅法作為祖國醫學特色治則，在腦血管病中應用廣泛，但還存在一些問題亟待解決，如醒腦開竅法在腦血管病中的應用時機、缺乏大樣本臨床療效觀察、對患者預后評估及相關實驗室研究等。鑒于此問題，筆者將繼續對該領域不斷深入挖掘和研究，并得到解決或完善。

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［8］朱坤杰，孫建寧，張碩峰，等.含與不含朱砂、雄黃的安宮牛黃丸對內毒素腦損傷大鼠皮層腦電圖的影響［J］.中醫研究，2007，20(4):23 －25.

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