肝硬化中醫規范化診療研究概述

孫 林

(慶陽市中醫醫院脾胃肝膽病科，甘肅慶陽745000)

肝硬化是指各種原因作用肝臟，引起肝組織彌漫性損害、肝細胞變性壞死、殘存肝細胞形成再生結節、網狀蛋白支持結構塌陷、結締組織增生形成纖維隔、導致原有的肝小葉結構破壞，形成假小葉，而出現一系列肝功能損害、門脈高壓癥的臨床表現。該病致死率高，在歐美國家占死亡原因的第5位［1］。中醫藥對肝硬化診治已取得可喜成績。筆者查閱近10年來文獻，綜述如下，拋磚引玉，望同道指正。

1 肝硬化舌診研究現狀

舌診是傳統醫學望診中的主要內容，是通過對舌質、苔觀察，了解病變過程，達到辨證論治的目的。近年來，主要采用血清指標與肝功之間的相關性進行研究。血清酶學已經作為診斷肝項化的重要依據。膽堿酯酶(ChE)活力下降程度可以作為臨床判斷慢性肝炎和肝硬化的良好指標［2］，因為ChE能夠敏感而特異反應肝臟合成代謝功能，也是評價肝細胞合成蛋白功能的敏感指標。探討基因學對肝硬化易感的影響，通過對乙型肝炎致肝硬化中醫肝氣郁結證型與候選基因多態性的關聯分析［3－4］，結果發現:TPH A218C的CC基因型、C等位基因及GNB3 C825T等位基因可能是乙型肝炎導致肝硬化中肝氣郁結證型的易感基因。將中醫證型和分子水平客觀化是中醫學“證”的研究更進一步。通過對慢性乙型肝炎患者病理舌象與血清HBV-DNA含量、肝臟HB-cAg表達的研究［5］，發現病毒性肝炎患者舌苔薄厚變化與病毒復制呈正相關，黃膩苔和白厚苔的患者病毒含量最高。由此可以推測，黃膩苔和白厚苔肝病患者肝臟損傷重，導致肝硬化概率越高。舌象與肝病的關系研究表明:厚膩苔示濕邪較重，肝功不穩定;薄苔示濕邪較輕，肝功能穩定;剝苔或無苔示胃氣衰敗;舌質紅絳，預后不良［6－7］。國內肝硬化患者進行臨床舌苔變化和機體分子水平相關性的基礎研究提示:舌苔變化與肝功能的關系，ALT值＞4 000 mmol/L者，舌質偏紅、苔白膩或黃膩;ALT值＜2 000 mmol/L者，舌質淡紅、苔薄白的規律，在急性肝炎中表現較為突出。探討60例肝硬化合并腹水患者的舌象表現及形成原因中發現，未合并腹水患者舌象主要表現為舌暗、苔薄白，合并腹水患者舌象主要表現為舌紅絳、少苔［8－11］。通過對453例原發性肝癌患者的舌象與肝癌的分型、分期的觀察，有關臨床檢查(CT、B超、同位素、AFP、GPT、AKP)和肝癌大體類型、肝癌合并肝硬化程度，以及最后致死因素等多方面的關系，結果表明:舌象變化可作為判斷原發性肝癌的分型、分期的參考條件，亦可作為中醫辨證論治和推測患者預后的客觀指標［8］。

2 肝硬化脈診的研究現狀

《素問·陰陽應象大論》描述曰:“善診者，察色按脈，先別陰陽。”唐代孫思邈在《千金要方》云:“夫脈者，醫之夫業也，既不深究其道，何以為醫哉?”明代張景岳著《景岳全書》曰:“脈者，血氣之神，邪氣之鑒也，有諸內必形諸外，故血氣盛者脈必盛，血氣衰者脈必衰，無病者脈必正，有病者脈必乖。”由于脈象充分體現人體五臟六腑的生理病理信息，能夠較準確地反映陰陽表里、寒熱虛實的辨證本質，在中醫學的診斷中較為重視，現代醫學研究尚存空缺。筆者通過臨床觀察，肝硬化患者脈細數和脈弦細(包括細、沉細)，分別為肝腎陰虛證和脾腎陽虛證多見，預示肝硬化后期正氣虧虛明顯的病理狀態。然肝病過程中，隨著邪正的消長盛衰，更多見的則是虛實錯雜的病機變化;因此，脈象與證候不相符合屢見不鮮，多為幾種脈象兼見。故臨床上必須結合其他診察資料，正確取舍脈與證，對病證的表里、寒熱、虛實以及病勢的盛衰做出判斷。

3 肝硬化腹診研究現狀

腹診是中醫診斷學內容之一。通過腹部檢查來探尋疾病診斷，主要了解寒熱、軟硬度、脹滿、腫塊、壓痛、病變部位。《黃帝內經》《難經》的問世，奠定了腹診理論依據。東漢末年張仲景《傷寒雜病論》繼承了《內經》《難經》腹診的理論，創造性地發展了腹診理論，與臨床相結合，并融匯于辨證論治體系中，對后世醫學腹診有著深遠的影響。日本漢方始祖人吉益東洞氏提出:“腹者生之本也，故百病以此為根，是以診病必侯腹。”腹診不僅可以察知腹部各臟腑的疾病狀態，而且可以判斷患者之虛實、寒熱、表里及預后。結合問診，參照舌診、脈診和體征全面分析，對肝硬化的代償期和失代償期并腹水的患者的診斷尤為重要，可以預測腹水量的多少、肝脾腫大程度等。采用先進的科學手段和儀器，對腹診進行深入和客觀的研究;采用醫用熱象儀和深部測溫計測試定位處的淺表、深部的溫度，對腹診得出定量指標;用肌電圖分析儀測試定位處肌電信號的改變情況，通過對肌電圖波形參數的分析，對比正常人體，總結出一套客觀規律及定量指標分析腹溫。運用現代化的方法，對腹診進行客觀定量的檢測，遵循傳統理論，可以解決許多懸而未決的問題，同時也可用來評價臨床用藥的效果。中醫學和現代醫學都有腹診，但兩者意義不同，各有所長。現代醫學腹診的范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側面腹壁，后面為脊柱及腰肌，包含著腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等內容。腹診的目的主要是探查胸腹腔內臟器位置形態有無變化，判斷組織器官的功能狀態，重點是放在腹腔內部。中醫學的腹診范圍較廣泛，包括了整個胸部和腹部。腹診的目的主要是用來判斷機體的寒熱虛實等不同病理，腹診的重點是放在腹壁和腹內。通過對腹部的全面檢查，是中醫望、聞、問、切四診的綜合體現，能彌補現代醫學臨床檢查尚未發現的疾病的前期變化，即所謂“潛證”和“先兆證”，從而使疾病在未發作之前就得到控制甚至消除，這也是中醫學腹診的優點所在。

4 肝硬化治療研究現狀

中醫藥在改善肝硬化臨床癥狀和提高患者生存質量及防治肝硬化并發癥等方面表現出明顯的優勢。舌診、脈診、腹診是中醫學診斷疾病和辨證論治的重要內容，在肝硬化治療方面表現更為突出。針對肝硬化治療，主要表現在并發癥防治，例如腹水、門靜脈高壓、上消化道出血等并發癥治療，從而改善患者生活質量、延長生存期、緩解病痛。近幾年，國內外在肝硬化靜脈曲張出血的防治方面，保持著原有傳統的治療方法，根本問題在于肝硬化的防治未能得到解決［12－15］，依然還是以解決靜脈曲張出血為主攻方向，針對原發病肝硬化治療仍然讓臨床醫師束手無策，亦然是醫學發展的一個盲區，主要原因仍然是肝硬化的早期診斷問題。肝硬化并發門靜脈高壓治療主要是運用內鏡下曲張靜脈套扎術(EVL)、硬化劑(EVS)或組織粘合劑注射［13－15］。鏡下治療肝硬化后引起的胃底靜脈曲張出血，是治療肝硬化引起上消化道出血的傳統手段［16－20］，1，2級別預防采用降壓之法的 β2受體阻滯劑普奈洛爾聯合復方丹參制劑［21－27］。對肝硬化腹水治療，中西醫結合明顯優于單獨中醫或者西醫治療［28－31］，并且重視“以補為先，兼護胃氣”“扶正為主，兼有化瘀”。

5 肝硬化中醫診治研究展望

隨著現代醫學對肝硬化的研究，血清標志物檢測技術的不斷提高，對慢性肝硬化、肝纖維化患者的舌診、脈診、腹診應用已經突破了過去單純監測肝臟損害程度的局限，逐步將舌象、脈診、腹診特征與病毒復制程度、機體免疫相關聯，期望將中醫四診作為一種簡便、實用、及時、可重復的監測手段應用在臨床，彌補現代醫學診斷的不足。研究者多將患者的舌色、苔色、苔質的復合特征與某些臨床狀況相聯系，仍然難以提取舌象單一特征與肝病關系。舌象的復合特征難以全部定量化，尤其是將這些經驗向西醫醫師推廣更困難。所以，肝硬化臨床研究中，如何將望、聞、問、切等診斷手段相關評價肝硬化的病情指標，可能會是未來中西醫結合診斷的要求。臨床工作者不僅僅局限于舌質、苔等特征的觀察，而是逐步拓展到舌質、舌動態等特征，結合體征、臨床表現，和脈診、腹部檢查的綜合資料來判定疾病。將肝硬化相關檢查如肝功能、超聲(影像)結合，分析其中的相關性，是中醫學宏觀的望舌、切脈、腹診和現代醫學的微觀診斷結合，給予早期的診斷提供依據，提出先兆性診斷，做到提前阻斷，使肝硬化患者延緩發病進程，阻斷肝硬化發展，將是未來研究的主要方向。采用單一的中成藥治療肝硬化目前已有一定的成效［32］，但仍不能理想化的解決實際問題。利用中醫舌診、脈診、腹診綜合評價肝硬化效果，做到規范化、合理化的治療，使患者避免反復肝組織活檢帶來的創傷，可以更舒適地評價治療效果。

［1］梁擴寰.肝臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:285－288.

［2］史文麗.茯白方對肝炎肝硬化患者膽堿酯酶活力的影響［J］.中西醫結合肝病學雜志，2009，19(5):271 －272.

［3］劉一博.乙型肝炎肝硬化肝氣郁結證與5-HTLPR重復序列、TPH A218C、GNB3 C825T基因多態性相關性分析［J］.中西醫結合肝病學雜志，2010，20(5):267 －271.

［4］王宇明.終末期肝病中的急性腎損傷與肝腎綜合征［J］.中華肝臟病雜志，2013，21(3):173 －176.

［5］劉新華.慢性乙型肝炎患者病理舌苔與血清HBV-DNA含量、肝臟HBcAg蛋白表達的關系［J］.中西醫結合肝病學雜志，2007，17(3):139 －141.

［6］謝旭善.舌象與肝病辨治［J］.山東中醫雜志，1998，17(1):7－9.

［7］張宇鋒.乙型肝炎肝硬化患者乙型肝炎病毒DNA水平與肝纖維化程度的關系［J］.中華生物醫學工程雜志，2010，16(3):214 －217.

［8］王峰真.240例肝病患者舌象臨床觀察［J］.黑龍江醫學，1995，26(3):11－15.

［9］宋麗芳.肝硬化舌象分析［J］.天津中醫藥，2008，25(3):202.

［10］陳煥朝.453例肝癌患者舌象變化與臨床表現的關系［J］.中西醫結合肝病雜志，1991，2(1):12 －15.

［11］唐辰龍.中醫舌象(舌質)與原發性肝癌的臨床聯系［J］.中西醫結合肝病雜志，1978，12(7):33－35.

［12］池肇春.肝硬化靜脈曲張出血防治現狀［J］.中西醫結合肝病學雜志，2010，20(5):257 －259.

［13］裘云慶.門脈高壓性食管胃底曲張靜脈破裂出血的內科及介入治療進展［J］.中西醫結合肝病學雜志，2009，19(5):257－258.

［14］張俊勇.肝硬化門靜脈高壓并發癥對預后的影響［J］.中華肝臟病雜志，2009，17(4):263 －265.

［15］丁惠國.長期控制肝硬化門靜脈高壓癥的策略［J］.中華肝病雜志，2009，17(4):246－248.

［16］陳力強.胃鏡下注射組織黏合劑D-TH膠治療肝硬化胃靜脈曲張出血14例［J］.中西醫結合肝病學雜志，2007，17(5):299－300.

［17］范春蕾.非選擇性β受體阻滯劑預防肝硬化食管胃靜脈曲張出血研究進展［J］.中華醫學雜志，2013，93(6):474－476.

［18］范春蕾.肝硬化上消化道出血并發缺血性肝炎的臨床特征與預后［J］.中華肝臟病雜志，2009，17(4):258－262.

［19］謝明.內鏡下聯合治療116例血吸蟲相關肝硬化食管靜脈曲張出血臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2008，14(10):1016－1018.

［20］張文武.上消化道出血的急診處理［J］.中華急診醫學雜志，2009，18(8):893 －896.

［21］岺朝.普奈洛爾聯合丹參制劑預防肝硬化食管胃底靜脈曲張再發出血的對照研究［J］.中西醫結合肝病學雜志，2007，17(5):271 －272.

［22］謝瑩.不同劑量生長抑素善寧治療肝硬化上消化道出血臨床療效對照研究的Meta分析［J］.中國醫師雜志，2010，12(5):709－711.

［23］許戎.肝硬化失代償期患者腹膜透析治療中的若干問題［J］.中華內科雜志，2011，50(7):543 －546.

［24］楊業發.肝硬化門脈高壓出血的防治——當前循證醫學觀點［J］.中華現代影像學雜志，2012，9(3):38.

［25］李洪翠肝性胸水的診治進展［J］.中華肝臟病雜志，2009，17(12):958 －960.

［26］薛玉門.上消化道出血繼發急性大腦脫髓鞘一例［J］.中國醫師進修雜志，2012，35(18):75 －76.

［27］胡鑫才.慢性肝病量表在乙型肝炎肝硬化中的應用評價［J］.中華肝臟病雜志，2012，20(8):221 －227.

［28］奚駿.肝硬化腹水中西醫結合治療現狀［J］.中西醫結合肝病學雜志，2009，19(4):254 －255.

［29］石次國.中西醫結合治療乙型肝炎肝硬化腹水76例臨床觀察［J］.中西醫結合肝病學雜志，2007，17(3):144－164.

［30］黃雄.肝硬化合并上消化道出血25例治療體會［J］.中國實用醫刊，2010，17(13):68 －69.

［31］巨立中.肝硬化腹水患者并發自發性細菌勝腹膜炎的危險因素分析［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(8):619－620.

［32］李霞.肝爽顆粒治療肝硬化104例臨床觀察［J］.醫學檢驗，2013，7(5):94 －96.