替加環素治療NICU泛耐藥鮑曼不動桿菌感染臨床分析

吳 偉 王滬旭 楊 磊 王 云

東南大學醫學院附屬江陰醫院神經ICU 江陰 214400

泛耐藥鮑曼不動桿菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物［主要指替加環素和（或）多黏菌素］敏感菌株。神經重癥監護病房（NICU）是嚴重神經系統疾病及相關嚴重并發癥患者的病房。由于多為昏迷、神志不清、病程長的特點，感染相對多見，抗生素的使用強度高。近年，XDRAB 成為主要病原菌之一。我院NICU 2013-02—2014-02 臨床應用替加環素治療12例XDRAB感染，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男7例，女5例；年齡19～83歲，中位年齡56歲；均有肺部感染，其中呼吸機相關性肺炎10例；均為院內獲得性感染。基礎疾病：重型顱腦損傷7例，腦出血4例，腦梗死1例；其中氣管切開11例。所有患者痰液細菌學培養均為XDRAB。均定期行痰液細菌學培養及藥敏試驗檢查。

1．2 治療方法 依據《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》（2012版）對泛耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標準及治療意見。在確診為XDRAB 感染即日應用替加環素靜滴首劑100mg／次，之后50mg／次，q12h。同時聯合使用舒普深（3．0g，q8h）、美平（0．5g，q8h）或比阿培南（0．3g，q8h）。聯合使用抗生素方案為原使用三種不停用，有癲癇史的患者選用舒普深。使用替加環素時間為14～21d。期間痰液排出困難的盡早氣管切開，有脫機指證的盡早脫機拔管，加強床邊隔離、氣道護理、強化氣道濕化。觀察治療期間所有患者的癥狀、體征及不良反應，定期監測血常規、肝腎功能和胸部X 片或胸部CT，復查痰液細菌學檢查及藥敏。

1．3 療效評定標準 治療72h后每天評估治療效果。依據衛生部1993年頒發的《抗菌藥物研究指導原則》的標準評定。（1）臨床療效評估：痊愈，發熱等癥狀緩解，肺部啰音消失，血常規白細胞正常，痰液標本細菌培養陰性；顯效，上述4項中任何3項完全恢復正常；進步，上述4項有緩解但不明顯，不足3項完全恢復正常；無效，用藥72h后病情無好轉甚至加重。痊愈＋顯效為有效。（2）細菌學療效：清除，治療結束時細菌培養為陰性；未清除，治療結束時細菌培養仍為陽性；部分清除，2種以上致病菌中有1種被清除；替換，治療結束時原致病菌消失，但培養出新的致病菌。

1．4 不良反應 治療中觀察患者臨床癥狀、進行相關體格檢查以及實驗室檢查，通過分析基礎疾病本身癥狀以及替加環素已知的常見不良反應，評價不良反應的相關性。

2 結果

2．1 臨床療效 本組12例患者中好轉9例（肺部感染痊愈4例，顯效4例，進步1例），由于原發病嚴重而放棄治療3例。

2．2 細菌學療效 好轉9例患者中細菌清除4例，未清除2例，替換3例。

2．3 不良反應 治療中不良反應有惡心嘔吐3例，腹瀉2例，肝功能損害1例，皮疹1例；及時對癥治療，均有消失或改善，且未對治療有明顯影響。

3 討論

神經重癥患者多存在意識障礙、反應遲鈍、咳嗽排痰困難，機械通氣使用率較高，自身免疫力低下，全身并發癥多且重等危險因素。在此類患者的救治過程中，呼吸道感染發生率較高。在抗生素使用中，耐藥菌檢出率高。其中XDRAB具有強大獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行［1］，已成為我國院內感染最重要的病原菌之一。隨著臨床抗菌藥物的大量使用，不動桿菌出現了多重耐藥甚至全耐藥株，導致部分醫院暴發不動桿菌流行，給臨床感染的治療帶來嚴峻的挑戰［2］。而替加環素是第一個用于臨床的新一代四環素類藥物，又稱甘氨酰環素，其作用機制與四環素類抗菌藥物相似，抗菌譜廣泛，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭環素對四環素和米諾環素耐藥菌均有作用，但對銅綠假單胞菌無抗菌活性。本組依據國內關于針對泛耐藥的鮑曼不動桿菌治療的專家共識，有推薦以替加環素為基礎的聯合抗感染治療，如聯合舒巴坦制劑、碳青霉烯類、多黏菌素、喹諾酮類、氨基糖甙類抗生素［3］。

本組完成治療的9例中均有改善，有效率達88．9%。細菌學檢查清除率為33．3%，在臨床上獲得良好效果。我科目前應用替加環素限于鮑曼不動桿菌的耐藥菌治療，使用尚不廣泛，治療期間未發現耐替加環素的耐藥菌。而應用參照專家共識，避免單藥使用。盡可能取得良好療效的同時減少二重感染，并縮短治療周期。在聯合用藥的選擇上，由于碳青霉烯類中美平有致癲癇可能，比阿培南與抗癲癇藥丙戊酸鈉有拮抗作用，在發生癲癇的患者中避免使用，舒普深作為舒巴坦制劑是較好選擇。而在無癲癇困擾的情況下，碳青霉烯類藥物效果同樣較為滿意。

本文觀察發現，不良反應主要有惡心、嘔吐及腹瀉。與同期重癥患者出現類似癥狀，無明顯差距，且經對癥處理均逐步改善。分析病因，不排除神經重癥患者原發病顱內高壓，以及長期鼻飼營養液有關。而肝功能異常、皮疹原因與藥物應用有關，但同期使用藥物有肝損傷及致皮疹的有多種，在未停用替加環素情況下調整其他藥物的應用，癥狀緩解，提示替加環素的使用有良好安全性。診療期間，對于營養支持、痰液引流、氣道護理、基礎疾病有效控制同樣需要足夠重視。由于替加環素在臨床的使用時間尚短，尚需進一步研究觀察，使之有效利用，防止濫用。

［1］Peleg AY，Seifert H，Paterson DL．Acinetobacter baumannii：emergence of a suceessful pathogen［J］．Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538-582．

［2］Beceiro A，Dominguez L，Ribera A，et a1．Molecular characterization of the gene encoding a new AmpC beta-lactamase in a clinical strain of Acinetobacter genomicspecies［J］．Antimicrob Agents Chemother，2004，48（4）：1374．1378．

［3］陳佰義，何禮賢，胡必杰．中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J］．中華醫學雜志，2012，92（2）：76-85．