顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血療效分析

熊性華

河南信陽市第四人民醫(yī)院外科 信陽 464100

顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血療效分析

熊性華

河南信陽市第四人民醫(yī)院外科 信陽 464100

目的 探討顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 將2009-02—2013-03我科收治的78例高血壓腦出血患者隨機分為2組，對照組采用保守治療，研究組給予顱內血腫微創(chuàng)清除術治療，比較2組近期、遠期療效。結果 研究組近期療效優(yōu)良率及遠期療效治愈率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的臨床療效肯定，可降低致殘率及病死率，改善患肢生活質量，值得推廣。

顱內血腫微創(chuàng)清除術；高血壓腦出血

高血壓腦出血是一種常見的腦出血類型，可造成繼發(fā)性腦干損傷、顱內高壓甚至腦疝，是導致患者死亡的重要原因[1]。盡早清除顱內血腫、清除占位效應、減輕神經(jīng)細胞損傷是治療高血壓性腦出血的關鍵。現(xiàn)將2009-02—2013-03我科采用顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的相關情況報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2009-02—2013-03我科收治的78例高血壓腦出血患者為研究對象，均排除白血病、血友病、血小板減少性紫癜、血管畸形以及腫瘤等引發(fā)顱內出血，無心、肝、腎、肺等器官功能衰竭。隨機、雙盲分為對照組38例，研究組40例。對照組男23例，女15例；年齡38～85歲，平均(60.5±6.4)歲；發(fā)病至就診時間40 min～5 d，平均(1.5±0.6)d；明確高血壓史35例，無高血壓史3例，入院時血壓均超過190/110 mmHg。出血部位：基底核區(qū)30例，腦葉4例，丘腦3例，小腦1例。側腦室中線偏移23例，血腫進入腦室9例，出現(xiàn)腦疝6例。研究組男24例，女16例；年齡36～84歲，平均(61.1±6.2)歲；發(fā)病至就診時間45 min～6 d，平均(1.4±0.5)d；明確高血壓史36例，無高血壓史4例，入院時血壓均超過190/110 mmHg。出血部位：基底核區(qū)32例，腦葉4例，丘腦2例，小腦2例。側腦室中線偏移22例，血腫進入腦室10例，出現(xiàn)腦疝8例。2組性別、年齡、病程及病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予保守治療常規(guī)止血、降血壓、保護腦細胞、甘露醇降顱壓等[3]。研究組給予顱內血腫微創(chuàng)清除術[4-5]，選擇適宜的血腫穿刺針，根據(jù)CT確定血腫的最大層面，測出距離OM線的數(shù)值，計算平面矢狀面血腫的中心距離前額、后枕的數(shù)值，再測量出血腫中心距離頭皮冠狀面的數(shù)值，確定顱表穿刺點和穿刺深度，常規(guī)消毒、全身麻醉后避開頭顱主要功能區(qū)、血管區(qū)及靜脈竇等，垂直于顱骨電鉆驅動緩緩進入硬腦膜后將金屬針芯取出，換用塑料性鈍頭針芯，手工緩緩直入血腫腔，運用抽吸、沖洗等技術將血腫清除，待徹底沖洗后依據(jù)引流情況向血腫腔內注入尿激酶(1萬～3萬U)，夾閉引流管2～3 h后開放、持續(xù)引流，沖洗1～2次/d，并注入尿激酶1萬～3萬U。待血腫基本清除后復查頭顱CT，依據(jù)引流情況擇期拔去引流管，導管留置24～72 h。

1.3 療效判定標準[6](1)近期療效：治療后1個月依據(jù)GOS量表判定：優(yōu)：5分，患者恢復良好、正常生活、輕度神經(jīng)障礙；良：4分，中度殘疾，但生活可自理；中：3分，重度病殘，意識清晰，不能自理生活；差：2分，植物生存狀態(tài)；死亡為1分。(2)遠期療效：治療后6個月使用日常生活能力ADL判定，其中ADL1級為患者日常生活能夠完全自理；2級為日常生活僅部分恢復或者獨立生活；3級為需要他人幫助，扶拐能行走；4級為臥床、意識清醒；5級為植物生存狀態(tài)。1～3級為治愈，4～5級為致殘。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后隨訪6個月，近期療效對照組優(yōu)8例，良10例，中14例，差2例，死亡4例，優(yōu)良率47.4%；研究組優(yōu)13例，良18例，中7例，差1例，死亡1例，優(yōu)良率77.5%；觀察組優(yōu)良率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。遠期療效對照組治愈13例(34.2%)，致殘16例，死亡9例；研究組治愈26例(65.0%)，致殘9例，死亡5例；研究組治愈率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 病理及手術選擇 高血壓腦出血患者早期出現(xiàn)病情惡化是由于血腫增大所致，48 h后主要是腦水腫所致。腦出血所致神經(jīng)損傷常常是因血腫占位效應而直接損傷腦組織，治療目的主要是盡早清除顱內血腫，避免其進一步損傷腦組織，以及減輕血腫周圍腦組織腫脹而致的繼發(fā)性腦細胞損傷[7]。常規(guī)外科開顱術創(chuàng)傷大，病人常不能耐受，且術后不易清醒，致殘率及致死率均較高，常伴顱骨缺如、腦積水等后遺癥[8]。而顱內血腫微創(chuàng)清除術具有顯著的優(yōu)勢，定位精準，血管及腦組織損傷的可能性明顯降低；對患者全身情況影響較小，且血腫、年齡大小對手術無明顯限制，能夠有效地清除顱內血腫，創(chuàng)傷小；有效降低顱內壓，使血腫周邊已腫脹的腦組織壞死程度減慢，降低血腫占位效應而致的腦組織破壞，降低致殘率、病死率，改善預后[9]。

3.2 手術適應證 幕上出血量>25 mL、小腦出血量>15 mL，且臨床表現(xiàn)明顯者，神經(jīng)功能缺損評分多在中度以上。

3.3 手術時機 多數(shù)學者認為應在超早期或早期。大量出血破壞、壓迫腦組織而增加顱內壓，血腫進入腦室、腦脊液循環(huán)受阻而導致腦積水；血細胞以及代謝產(chǎn)物可導致血管性水腫，故及時清除血腫不僅可逆轉以上反應，而且還可改善患者神經(jīng)功能；血腫清除最佳時間可分成超早期(7 h)、早期(24 h)及急性期(72 h)。腦出血患者24 h內有再出血風險，會影響到術后觀察，而24 h后情況相對平穩(wěn)，利于手術，因此，主張情況許可時應在24～72 h施行微創(chuàng)手術[10]。危重者尤其是形成腦疝者，應立刻手術搶救生命。

3.4 注意事項[4]頭顱CT因某些原因常導致掃描基線非標準OM線甚至偏差較大，這時需依據(jù)CT片子上實際基線進行定位；穿刺方向及置管位置應盡可能平行于血腫長軸，增大接觸面積以促進抽吸、引流；血腫量首次一般抽吸30%～55%，剩下使用尿激酶以及分次抽吸、沖洗引流，以利于降低顱內壓而又不會波動過大；血腫多用噴流沖洗，禁用暴力抽吸，不可過分使用機械粉碎而抽吸以防血腫腔內壓力突降而再出血。超早期不可過分清除，術后可不用尿激酶，開放、持續(xù)引流24 h，待血腫穩(wěn)定后再決定是否使用尿激酶；術中、術后均應保證血壓穩(wěn)定以防過高導致再出血，過低引起腦組織低灌注而加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；術后注意引流以防引流管阻塞，及時復查頭顱CT，酌情調整引流管留置深度。

綜上所述，顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血創(chuàng)傷小，臨床療效肯定，能夠有效清除顱內血腫，緩解癥狀，降低患者致殘率、病死率，改善預后，值得在臨床上加強研究，進一步推廣使用。

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[5] 秦兆為.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2013,19(7): 998.

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(收稿2014-03-16)

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