國醫大師李振華治療內科疑難雜癥采擷*

李墨航，郭淑云

(1．河南中醫學院2012 級碩士研究生，河南 鄭州450046; 2．河南中醫學院第一附屬醫院國醫大師李振華學術研究室，河南 鄭州450000)

李振華教授是河南中醫學院主任醫師、教授，從事中醫臨床工作60 余年，1990 年被評為全國首批500 名名老中醫，2009 年被人力資源和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局評為首屆“國醫大師”。李振華教授臨床經驗豐富，擅長治療急性熱性病、脾胃病及疑難雜病。他認為對于氣虛血瘀證的治療除健脾益氣、蠲除痰濕治法外，還應以活血化瘀通絡為必施之法，并重用蟲類藥。對于肝腎陰虛、風陽上擾者，注意用藥不可過于溫燥;而對于久痹正虛者，須隨證施用補益氣血、滋養肝腎之藥，使正氣漸復，而頑疾得愈。本文收錄了李振華教授的驗案3 則，以饗同道。

1 中風后遺癥

患者，男，59 歲，2005 年3 月23 日初診。主訴:右半身無力，伴行動不靈活、語言不利6 個月。現癥見:感右半身無力，行動不靈活，言語不利，頭暈，心煩急躁，面色稍萎黃，無口眼歪斜，舌體胖大，舌質暗，苔白膩，脈沉滑細。患者因情緒不佳，于2004 年9 月16 日凌晨4 時許起床小便時感行走不穩，隨之右半身不遂，心悸，速至市第二人民醫院急診，腦CT檢查示:腦梗死。心電圖示:心房纖顫。血壓160/100 mm Hg((1 mm Hg = 0．133 kPa);血 糖17 mmol/L。立即入院治療，靜滴甘露醇、尿激酶，口服美吡達、拜糖平等藥，1 周后病情基本穩定，心悸消失，血糖降至7．8 mmol/L，但血壓時高時低，遂出院針灸1 個月余，同時服用降血糖、降血壓西藥及中成藥大活絡丹。西醫診斷:腦梗死。中醫診斷:中風后遺癥，證屬脾氣虧虛，痰濕內郁，瘀血阻絡。治宜健脾益氣，化痰利濕，活血化瘀，通絡開竅。給予復癱湯口服，藥物組成:生黃芪30 g，白術10 g，陳皮10 g，旱半夏10 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，木瓜18 g，澤瀉10 g，節菖蒲10 g，郁金10 g，丹參20 g，川芎10 g，烏梢蛇12 g，炮穿山甲10 g。15 劑，水煎服。囑:保持心情舒暢，飲食清淡，加強功能鍛煉及發音訓練。2005 年4 月7 日，2 診。身體轉側較前靈活，稍感有力，頭暈減輕，言語不利亦有好轉，苔膩已趨變薄，舌體胖大，舌質暗，脈沉滑細。此為痰濕漸化，脾氣虧虛有所改善。舌暗未見好轉，絡脈瘀滯之象仍較明顯，治療應加強祛瘀通絡之力。上方去陳皮、旱半夏、薏苡仁、茯苓，加土鱉蟲、雞血藤，行血逐瘀，舒筋活絡;地龍、蜈蚣、桑枝，祛風通絡;遠志，祛痰開竅，以助節菖蒲、郁金開竅利音之功。2005 年4 月22 日，3 診。右半身無力明顯好轉，苔膩之象消失，言語不利進一步改善，發音亦較前清晰。唯近日因生氣，頭暈有所明顯，血壓160/110 mm Hg，舌體稍胖大，舌質暗紅，舌苔薄白，脈沉細。諸癥顯著好轉，為血脈漸通，經脈已暢之佳象。苔膩消失，去澤瀉、木瓜。因生氣致頭暈，血壓升高，為肝木橫逆，肝陽上亢之象，上方加天麻10 g，夏枯草15 g，菊花12 g，川牛膝15 g，清泄肝火，平肝潛陽，引血下行。30 劑，水煎服。2005 年5 月22 日，4 診。右半身無力基本消失，言語發音正常，血壓135～126/85～80 mm Hg，惟行走久則下肢酸軟，為病久肝腎虧虛，筋骨失養，不能滋養所致。當以補益肝腎、益氣活瘀、通絡平肝善后，處方:炒杜仲15 g，續斷20 g，川牛膝15 g，當歸15 g，白芍15 g，生黃芪30 g，白術10 g，雞血藤30 g，丹參20 g，川芎12 g，蜈蚣2 條，地龍10 g，烏梢蛇10 g，天麻10 g，夏枯草15 g。25 劑，水煎服。服藥完畢后患者行走基本正常，肢體感覺有力，血壓135～126/85～80 mm Hg，血糖為6．3 mmol/L，其他諸癥基本消失。2006 年2 月13 日，電話隨訪，知其步行2 km 左右下肢也無酸軟感，其他一切正常。

按 中風為本虛標實，上盛下虛之證。虛者多為氣虛、陰虛，實者多為血瘀、痰濕、氣滯、肝風、肝火。因病位有淺深，病情有輕重，證候有寒熱，病勢有順逆，故李老強調應全面辨證，分清虛實寒熱之多少而施治。本案患者因平素血壓較高，復因情志不舒，陽升風動，氣血逆亂，并走于上，閉塞清竅，而驟發此病。依據脈證，其病機為脾虛失運，痰濕內郁，瘀血阻絡;治宜健脾益氣，化痰利濕，活血化瘀，通絡開竅。李老以經驗方復癱湯治之，方中生黃芪、白術補氣健脾燥濕;配陳皮、旱半夏、茯苓、澤瀉以增健脾滲濕之力;薏苡仁、木瓜化濕健脾，舒筋活絡;節菖蒲、郁金芳香開竅，化濕豁痰，《本經》謂節菖蒲有“通九竅，明耳目，出音聲”之效;丹參、川芎活血化瘀，通行血脈，且川芎辛香行散，溫通血脈，又能行氣開郁，為血中之氣藥，兩藥配用，具奏通達氣血之效;烏梢蛇祛風活絡，為臨床治療中風半身不遂之要藥;炮穿山甲活血通經，善于走竄，性專行散，能通經而達病所。諸藥共伍，具有益氣健脾、化痰開竅、活血通絡之功。李老認為:中風之病多為氣虛血瘀證與肝腎陰虛陽亢證。脾為氣血生化之源，主運化水濕，故脾虛常致氣虛，痰濕內蘊，阻滯經絡，臨癥既為發病之因，亦為常見病機，辨證施方時應注意健脾益氣，蠲除痰濕。血脈瘀阻為本病必有病機，故活血化瘀通絡為必施之法，宜重用蟲類藥。對于肝腎陰虛、風陽上擾者，注意用藥不可過于溫燥，臨床宜選用白芍、龜板、玄參之類藥物參入方中，以免陰津益損。中風語言蹇澀較為難治，需重用芳香開竅、解郁活血之節菖蒲、郁金等。此4 者為辨治的要點。

2 眩 暈

患者，女，2005 年8 月20 日初診。主訴:眩暈耳鳴、體倦乏力3 年余。現癥:頭暈，耳鳴，頭目脹痛沉重，每因勞累及心情不佳時加重，胸悶，惡心，周身困倦乏力，面色潮紅，體形較胖，舌質暗，邊有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。2002 年5 月，感覺眩暈，耳鳴，時覺頭沉，體倦乏力，但未引起重視。2003 年初開始病情加重，曾就診于某醫院，查TC 7．73 mmol/L，TG 3．84 mmol/L，HDL-C 1．14 mmol/L，LDL-C 4．87 mmol/L，BP 160/100 mm Hg，確診為高血壓、高血脂癥。經服西藥維壓靜、壽比山、舒降之等藥血壓時降時升，癥狀有時減輕，后經多方治療效果不顯。西醫診斷:原發性高血壓、高血脂癥。中醫診斷:眩暈，證屬脾虛濕阻，血行不暢，肝陰不足，風陽上擾。治宜健脾養肝，祛濕活血，潛陽熄風。處方:白術12 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，節菖蒲10 g，川牛膝9 g，女貞子15 g，荷葉30 g，草決明12 g，全蝎6 g，牡蠣15 g，赤芍10 g，山楂15 g，地龍21 g，雞血藤30 g，丹參20 g，桃仁12 g，甘草5 g。25 劑，水煎服。囑:忌食肥甘油膩及不易消化食品，適當鍛煉，盡量保持心情舒暢。2005 年9 月16 日，2 診。頭暈耳鳴，頭目脹痛顯著減輕，胸悶惡心已好轉，藥后大便微溏，膩苔漸退，為脾虛運化水濕之職漸有復常，體內濕濁漸化，故去澤瀉;舌質瘀斑略減，為瘀血稍有消散，經絡亦有通暢之象，因大便微溏，故去桃仁、草決明，加紅花12 g。20 劑，水煎服。2005 年10 月8 日，3 診。頭暈，耳鳴，頭目脹痛沉重感及舌邊瘀斑已消失，周身較前有力。主癥已好轉，體內病機基本消除，脾健濕化，血行氣暢，肝陰恢復，機體運化升降出入正常，惟舌質稍暗，脈微弦無力，為血行尚未完全復常之象，上方去女貞子、川牛膝，加黨參15 g，益氣以促血運。30 劑，水煎服。2005 年12 月17 日，電話隨訪，知3 診中藥已于11 月8 日服完，曾于11 月16 日，結果示TC 5．22 mmol/L，TG 1．92 mmol/L，HDL-C 1．16 mmol/L，LDL-C 3．64 mmol/L。平時多次測量血壓，基本波動在136/86～130/80 mm Hg 之間。

按 綜合本案患者的脈證分析，病機為脾虛濕阻，血行不暢，肝陰不足，風陽上擾所致;其脾氣虧虛、肝陰不足為病之本，濕阻血瘀、風陽上擾乃病之標。治當標本兼施，補通并行，藥用白術、茯苓、澤瀉、荷葉健脾益氣，利濕化濁;女貞子滋補肝腎之陰，以涵肝木;節菖蒲、山楂開竅化濕，助脾健胃;草決明、全蝎、牡蠣、地龍平肝潛陽，清熱熄風，其中牡蠣為介類之品，咸寒質重，性能沉降，且氣味具輕不礙痰濕，眩暈肝陽上亢者多宜用之，以潛陽鎮逆、使風滅火降;赤芍、雞血藤、丹參、桃紅、山楂、川牛膝活血化瘀，清熱涼血。諸藥合用，共奏健脾養肝、祛濕活血、潛降熄風之效。李老認為高血壓、高血脂病所致之眩暈，中醫常從肝腎陰虛治療，往往忽視脾虛肝郁導致該病，豈不知脾虛日久，土壅木郁，肝氣郁滯，氣郁化熱，肝陽上亢，可致眩暈;尤其脾虛無以運化水谷之精微，脂肪瘀積體內，可致血脂高于常人，臨床遇此癥者甚多，每用健脾疏肝為主治療效佳。本病案頭眩暈而沉重，舌體胖大，舌苔白膩，舌質淡暗，脈象弦滑，且每因勞累情志不快而加重病情，顯系脾虛濕阻、血行不暢、肝陽上亢之征。故以健脾祛濕、活血熄風法，用自擬平亢通絡湯加減連服，使血壓、血脂降為正常，頭暈等諸癥消除。現代藥理研究:澤瀉、荷葉、山楂、草決明等藥均有一定的降血脂作用。

3 痹 證

患者，女，30 歲，2004 年12 月15 日初診。主訴:關節疼痛腫脹1 a 半。現癥:肢體關節腫脹重著，屈伸不利，觸之發涼，舌體胖，舌質淡，苔白膩，脈弦緊。2003 年5 月間因居處潮濕，復感外寒，致左髖關節疼痛，當時未予重視，2 個月后延及腰椎、兩踝、肘及指關節疼痛腫脹，遇寒加重，手足沉重，活動不便。至2004 年8 月份，諸關節疼痛愈甚，終日臥床，轉側困難，無法行走，在多家醫院服中藥200 余劑并配合針灸治療未效而來診。查:ESR 42 mm/h，ASO 試驗 ＞500 U。RF 試驗(－)。西醫診斷:風濕性關節炎。中醫診斷:痹證，證屬寒濕內蘊，閉阻經絡，氣滯血瘀。治宜溫經散寒，健脾除濕，通經活絡。給予五苓散、木防己湯及二妙散加減口服，處方:白術20 g，茯苓18 g，澤瀉12 g，桂枝9 g，防己15 g，香附12 g，制川烏5 g，千年健15 g，蒼術10 g，黃柏5 g，穿山甲10 g，木瓜18 g，薏苡仁30 g，制馬錢子1 g，甘草3 g。6 劑，水煎服。2004 年12 月22 日，2 診。關節疼痛、腫脹減輕，肢體稍可活動，可下床自行緩慢行走，舌質淡，苔白薄膩，脈弦緊。守方守法，上方繼服30 劑。2005 年1 月23 日，3 診。關節疼痛腫、脹基本消失，行走自如，皮膚處已無發涼感，并可操持一般家務勞動。病邪去之八九，然久痹正氣必虛，祛邪之中宜寓扶正。減除濕活絡之防己、黃柏，散寒濕蠲痹邪之穿山甲、馬錢子，加生黃芪30 g、當歸15 g、制首烏15 g、菟絲子30 g、杜仲15 g，以補益氣血，補腎壯骨。繼服20 劑。2005 年9 月，電話隨訪，知其曾于3 月下旬復查:ESR 7 mm/h，ASO 試驗＜500 U，RF 試驗(－)。現做家務、農活與常人無異，關節疼痛未再發作。

按 痹證的發病多為素體虛弱，感受風寒濕邪，流注經絡關節，氣血運行不暢而致。臨床表現為關節疼痛、腫脹、重著，屈伸不利，遇寒加重。治療寒濕痹證應緊扣寒濕郁閉、氣血瘀滯之病機，且痹證之肢體關節腫脹多為濕邪所致，濕聚與脾虛水濕不化有關，故須注意健脾藥物的運用。本案治宜溫經散寒，健脾除濕，通經活絡。方取五苓散、木防己湯及二妙散化裁加味，重點用走竄之穿山甲以通達脈絡;搜風活絡之制馬錢子散結止痛，以“搜筋骨之風濕”(《外科全生集》)。2 診效不更方，原方繼服30 劑。李老對痹證的治療原則:①詳審虛實，祛邪和扶正要妥當結合;②寒濕痹證，溫經之法常可奏效;③久痹病機常有痰瘀存在，以使本證深痼難愈，故化痰濁、逐血瘀必以用之;④痹病日久，病邪入深，往往非一般祛風散寒除濕之劑可奏效，故在辨治基礎上，必加用蟲類搜剔之品;⑤久痹正氣必虛，須隨證施用補益氣血、滋養肝腎之藥，使正氣漸復，而頑疾得愈。