王自立教授運用桂枝加龍骨牡蠣湯經驗

盧永鋒，王 煜，郭乾乾，趙統秀

(1．甘肅中醫學院，甘肅 蘭州730000; 2．甘肅省中醫院王自立名中醫工作室，甘肅 蘭州730020)

王自立教授系甘肅省中醫院首席主任醫師、中國中醫科學院中醫(師承)專業博士研究生導師、甘肅省名中醫、甘肅省中醫學會副會長、敦煌市中醫醫院名譽院長。他自1991 年11 月起連續5 次擔任全國名老中醫師承指導老師，獲中華中醫藥學會首屆中醫藥傳承特別貢獻獎。王教授從醫60 余年，勤求古訓，博采眾方，對經方的運用有獨到之處。桂枝加龍骨牡蠣湯出自張仲景《金匱要略》，該方由桂枝湯加龍骨、牡蠣各3 兩組成，有調和陰陽、調和營衛、潛陽固陰的功效。王自立教授臨床常用該方加減治療汗證、心悸、皮膚病及精神方面的疾病，療效顯著。現將王師運用此方的經驗、驗案介紹如下。

1 病案舉例

1．1 自 汗

患者，女，71 歲，2013 年6 月21 日初診。主訴:汗多6 個月余。現癥:汗出甚，白天略動即大汗淋漓，晚上睡覺汗出濕被，舌淡紅、體胖，苔薄，脈沉緩，納眠可，大便不成形。西醫診斷:植物神經功能紊亂。中醫診斷:自汗，證屬氣陰兩虛、衛陽不固。給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g，制附片10 g(先煎30 min)，甘草10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，黃芪15 g，炒麥芽15 g，大棗6 枚，生姜3 片。14 劑，1 d 1 劑，水煎服。7 月4 日，復診，自述出汗明顯減少，唯大便仍不成形，在原方的基礎上將生姜加至5 片。10 劑后，家人代述，患者汗出基本正常。

按 自汗、盜汗是指由于陰陽失調，腠理不固而致汗液外泄失常的病癥［1］。《素問》言:“陽加于陰為之汗。”指出自汗的病機屬陰陽失調，腠理開合失常，營衛失和。王老常說:“桂枝湯為天下第一方，其作用就是調理陰陽。”《素問·陰陽應象大論》云:“治病必求于本……本于陰陽。”故治療汗證用桂枝湯調理陰陽、調和營衛，加龍骨、牡蠣，潛陽斂汗，作為治療汗證的基礎方。臨床上自汗以虛證居多，常合并氣血、陰陽的虛損，根據虛損的情況加減變化。氣虛者，加黃芪、白術;血虛者，加當歸;陰虛者，加五味子、麥冬;陽虛者，加制附片。標本兼治，治療多種汗證療效顯著。

1．2 脫 發

患者，女，41 歲，2013 年6 月21 日初診。主訴:頭發易脫落3 個月。現癥:畏寒、神疲乏力。查舌質淡胖，苔薄白，脈沉無力。患者素體虛弱，易出汗，3 個月前因雙手骨質增生，行熏蒸治療后，汗出即多，繼而頭發大量脫落，曾服用首烏片、養血生發膠囊及外用各種生發水，效果不佳。西醫診斷:神經性脫發。中醫診斷:脫發，證屬衛陽虛弱，發失溫養。治宜溫衛固發，方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g、制附子10 g(先煎30 min)，黃芪30 g、生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎30 min)，炙甘草10 g，生姜3 片，大棗12 枚。每日1 劑，水煎服。服藥15 劑，精神好轉，睡眠安，毛發脫落明顯較前減少。守上方加當歸、何首烏繼服2 個月，脫發減少，頭發數量基本正常。

按 肺主皮毛，頭發的脫落與肺氣的虛弱密切相關，患者因行熏蒸治療，致使腠理開合不固，風邪乘虛而入，營衛失和，汗多使得陽隨汗脫;衛陽虛弱，發失溫煦而脫落，故以桂枝加龍骨牡蠣湯溫衛固發，加附子、黃芪溫養衛氣，使衛氣足，毛發固，脫發愈。

1．3 心 悸

患者，男，45 歲，2012 年5 月14 初診。主訴:陣發性胸悶、心慌、氣短1 a。1 a 前患者無明顯誘因出現胸悶、心慌、氣短，外院診斷為心律失常，此后間斷發作，小腹脹痛，血脂偏高，既往飲酒多，納可，大便時稀，1 d 2～3 次，汗多，四末涼，夜間手時麻，焦慮，舌尖紅，苔薄膩，脈沉弦。西醫診斷:冠心病，竇性心律不齊。中醫診斷:心悸，證屬心陽不振。治宜溫補心陽，給予桂枝、附子加龍骨牡蠣湯，處方:黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，制附片10 g(先煎30 min)，炙甘草10 g，生姜5 片，大棗6 枚。服上方10 劑后，患者復診訴胸悶、心慌、氣短癥狀減輕。效不更方，繼續原方調服20 余劑，復查心電圖示:心律齊。

按 本例患者因飲食不節，嗜酒過度，致使痰瘀阻滯心脈，使心脈失養，病久心血耗傷，陽氣不足，心陽浮越，病為本虛標實、虛實夾雜之證，治以扶正祛邪，調和陰陽。老師選用桂枝加龍骨牡蠣湯治療，方中桂枝調和陰陽、溫通心陽;白芍、甘草、生姜、大棗補脾益氣，滋養血脈，使陰津充而上奉以養神，則陽有所附，此為調和陰陽治本之法;牡蠣、龍骨育陰潛陽、寧心安神［2］;附子增強溫陽之力。諸藥合用，則標本兼顧，使陽氣復，陰陽平，悸自止，心自安，病癥除。

1．4 蕁麻疹

患者，男，26 歲，2013 年8 月3 日初診。主訴:患蕁麻疹2 年余。現癥:全身散在大小不等紅色風團，皮膚劃痕征(+)，舌質淡，邊有齒痕，脈沉、細。患者每遇日曬、風吹，或飲酒即全身起淡紅色風團。近2 個月來，發作頻繁，以雙上肢明顯，常持續1 d左右的時間自行消退，伴汗出、惡風、頭暈、心悸、四肢乏力。外院過敏檢查示對魚、車前草等過敏。西醫診斷:慢性蕁麻疹。中醫診斷:蕁麻疹，證屬衛氣不固，營衛失和。治宜調和營衛、益氣固表，給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，大棗6 枚，生姜3 片，黃芪30 g，白術20 g，防風10 g。7 劑，水煎服。2 診，服上藥3 劑，疹出減輕，瘙癢緩解，可入睡。繼服6 劑，皮疹消退。隨訪1 個月，未新發。

按 蕁麻疹是一種過敏性皮膚病，多種因素可誘發，常反復發作。中醫學認為:此病是由于營衛不和，外感風邪，邪正相搏，發于肌表，而見風團反復發作，纏綿難愈，發時瘙癢難忍。風性善行而數變，故風團時起時無［3］，患者伴汗出、惡風、頭暈、心悸、四肢乏力，舌質淡，邊有齒痕，脈沉，均為氣虛、衛氣不固、營衛失和之征。方中桂枝加龍骨牡蠣湯，調和營衛，協調陰陽，潛鎮固陽固表;黃芪、白術、防風取玉屏風散的方意，益氣固表。諸藥合用，使得營衛調和、陰陽平、表衛固，風團自愈。

1．5 郁 證

患者，女，68 歲，2013 年4 月12 日出診。主訴:疲乏、情緒低落、寐差、食欲減退半年余。現癥:憂愁面容，表情淡漠，舌淡胖、有齒痕，舌苔薄白，脈沉細弱。西醫診斷:抑郁癥。中醫診斷:郁證，證屬陰陽兩虛。治宜調和陰陽，鎮靜安神，給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味，處方:桂枝10 g，白芍10 g，制附片5 g，甘草10 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎30 min)，大棗6 枚，生姜3 片，黃芪10 g，五味子10 g。10 劑，水煎服，繼續服西藥。2013 年4 月23 日二診，精神好轉，感覺身上有勁，大便通暢。繼以上方加減服藥50 余劑，治療期間據癥狀曾加酸棗仁、合歡皮、夜交藤等藥，諸癥均減。到西醫院評估，囑西藥可減量治療。

按 根據患者疲乏，無欲狀，查脈沉細弱，舌淡胖、有齒痕，辨為陰陽兩虛，頗似虛勞病，氣、血、陰陽具不足。老師用桂枝湯調陰陽，黃芪補氣，制附片溫陽，龍骨、牡蠣潛陽固澀、鎮靜安神，使陰陽平，陽氣充，而癥狀減。

2 小 結

桂枝龍骨牡蠣湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文載:“夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”枝加龍骨牡蠣湯方:桂枝、芍藥、生姜各3 兩，甘草2 兩，大棗12 枚，龍骨、牡蠣各3 兩。上7 味，以水七升，煮取3 L，分溫3 服［4］。原文已經提出該方可治療男子失精、少腹弦急、目眩、發落及女子夢交等病證。從原文分析，久患失精的病人，陰精損耗難復，精血不能上榮頭目，則目眩發落;遺精日久陰損及陽，腎陽虧虛不能溫煦，故少腹弦急、外陰部寒冷;故虛勞失精多為陰陽兩虛，從“脈極虛芤遲”“脈得諸芤動微緊”可見脈均為陰陽兩虛所致陽不能涵養陰，浮而不斂;陰失去陽的固攝，走而不守［5］。病機中都有陰陽不和，所以老師用桂枝加龍骨牡蠣湯治療以上病證，雖然病不同，但病因、病機相同，故治療均有效。通過以上案例可以看出，用經方必須熟讀，讀透經典原文，明辨經方適應證，從病機入手，做到方證相應，方獲療效。臨證之時，必須謹守病機，辨證論治，有是證即用是方，靈活變通。

［1］周仲瑛．中醫內科學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2007:415－421．

［2］王評，李茂清．桂枝龍骨牡蠣湯治療心陽虧虛型心律失常的臨床觀察［J］．中醫藥導報，2009，15(8):20－21．

［3］劉偉華．桂枝加龍骨牡蠣湯臨床應用［J］．新疆中醫藥，2011，29(2):89－90．

［4］魯瑛．中醫四部經典［M］．太原:山西科學技術出版社，2008:390．

［5］范永升．金匱要略［M］．北京:中國中醫藥出版社，2003:100．