不同內鏡下治療急性結石性膽管炎的療效比較

宋寶明 李芳 李旭忠 顏勇 周聯明 單遠洲 張學利

(1.上海市奉賢區中醫院普外科，上海 201400;2.上海市奉賢區中心醫院普外科，上海 201499)

近年來，隨著內鏡技術的應用，肝外膽管結石的治療方式也在不斷改變，傳統的開腹膽道探查取石術日漸減少。然而，急性結石性膽管炎的內鏡治療存在一定風險，尚未廣泛開展［1］。本研究對腹腔鏡聯合膽道鏡與經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)處理急性膽管炎狀態下的膽道結石的臨床效果進行回顧性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年10月—2013年9月上海市奉賢區中心醫院收治的需要急診處理的急性膽管炎合并膽管結石患者103例，其中64例行腹腔鏡膽囊切除術(LC)和腹腔鏡輔助的電子膽道鏡膽道探查取石術(L組);39例先行ERCP十二指腸乳頭擴張或切開取石術，置管膽道引流，觀察3～7 d，再擇期行LC(E組)。L組64例，其中男性35例，女性29例;年齡23～76歲，平均年齡56.8歲;E組39例，其中男性22例，女性17例;年齡30～79歲，平均年齡61.3歲。兩組患者本次發作均在72 h以內，既往有膽管炎發作史的患者術前3個月內無發作;患者均無消化道手術史，無嚴重肝硬化門脈高壓史;除外膽管結石為充滿型、泥沙型以及結石大于2 cm的患者。兩組患者性別、年齡、術前肝功能指標、結石數量及結石大小等指標差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 手術方法 L組患者采用4孔法或3孔加肝臟吊帶法操作，右肋緣下鎖骨中線孔為主操作孔，臍上為置鏡孔;由膽囊底部開始分離直至Calot三角，處理膽囊動脈，離斷膽囊管與否以操作是否受影響而定;穿刺證實膽管后切開其前壁約1 cm，經電子膽道鏡以取石鉗或網籃取出結石，對嵌于Oddi’s括約肌的結石以活檢鉗咬碎取出，觀察Oddi’s括約肌的水腫或瘢痕情況，如無明顯水腫或瘢痕，可直接以4-0可吸收縫線縫合膽管切口，其他情況下則放置T型管;所有患者均放置負壓引流管;對于滲血或水腫粘連嚴重的患者應及時行開腹手術。E組患者根據結石具體情況行內鏡下括約肌擴張或切開取石術，根據Oddi’s括約肌的水腫或瘢痕情況決定是否放置膽道引流管;術后2～3個月再行LC術;對于因乳頭切開出血、水腫嚴重而尋找乳頭困難等患者，應及時中轉行常規開腹手術。

1.3 觀察指標 比較兩種手術操作的成功率，兩組患者的住院時間、住院費用及手術并發癥(包括膽道出血、消化道瘺、膽道感染及膽源性胰腺炎等)的發生率。術后1個月B超隨訪，如發現結石，定為結石殘留;術后1個月未發現結石，而術后3個月后發現者定為復發。比較兩組的結石殘留率及復發率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件分析，計量資料采用表示，兩組均數間比較采用t檢驗，計數資料采用校正卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍住院期觀察指標比較 L組中滲血嚴重患者1例，結石嵌頓于Oddi’s括約肌無法取出而中轉行開腹手術1例，成功率96.25%;E組中乳頭切開過度形成穿孔1例，出血較多1例，乳頭水腫同時結石較大無法取出結石1例，無法尋及乳頭而改行開腹手術1例，成功率89.74%;兩組成功率差異無統計學意義(P＞0.05)。L組及E組患者平均住院時間為(9.6 ±0.9)d 和(8.3 ±0.7)d，差異無統計學意義(P＞0.05);L組及E組平均住院費用分別為(1.92 ±0.27)萬元和(2.97 ±0.66)萬元，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組出院后觀察指標比較 術后1個月B超隨訪，L組和E組分別發現1例和3例患者膽道殘留結石，殘留率分別為1.56%和7.69%。術后3個月、6個月及1年分別隨訪，L組患者中有1例結石復發，E組中有2例結石復發，復發率分別為1.56%和5.13%。兩組結石殘留率及復發率差異均有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 兩組并發癥情況比較 L組患者中1例輕度膽道出血，對癥處理后出血得到控制，另1例出現輕度膽漏，無腹膜炎體征，經有效引流后痊愈。E組中有1例因乳頭切開過度形成穿孔、1例膽道出血、1例術后發生膽源性胰腺炎及1例術后逆行膽道感染;兩組并發癥發生率分別為3.12%和10.26%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

近年來，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽管結石的手術已廣泛開展，但在膽道解剖異常、多次膽道手術所致腹腔粘連、心肺功能差、膽道狹窄、肝外膽道多發巨大結石或巨大鑄型結石、肝硬化門靜脈高壓、膽道腫瘤等方面應用受限;同時對膽總管內徑、結石大小和數量也有要求，如膽管直徑≥10 mm、結石直徑≤1.0 cm 等［2］。關于內鏡下治療急性膽管炎合并肝外膽管結石的研究尚不多見，可能原因有:膽道感染和氣腹狀態可能會造成感染播散或細菌入血;炎性反應狀態下滲血或出血會影響手術;是否易發生膽漏、膽管損傷、膽源性胰腺炎，手術難度較大等。

本研究采用免氣腹技術輔以低壓氣腹，氣腹壓力控制在10 cm水柱以下，所有患者未發生感染播散;患者的發病均在72 h以內，手術中僅少數患者有一定粘連但并未對操作造成影響;切開膽管壁時適當應用低壓電凝以控制出血或滲血，必要時縫合止血，在L組64例患者中僅1例發生術后膽道出血，對癥處理后出血得到控制，未輸血。對于Calot三角水腫或粘連較重的患者，先行打開膽管，置入膽道鏡后再行膽囊切除術，由于膽道鏡及強光源的存在，故未發生肝外膽管損傷。由于膽管壁水腫增厚，在大部分患者中縫合變得相對容易，有2例發生術后膽漏，經有效引流后痊愈，均無腹膜炎體征。L組中無消化道穿孔或膽源性胰腺炎等并發癥。此外，腹腔鏡聯合膽道鏡的膽道探查術還有以下優點:設備價格相對較低;一次性手術，減少了ERCP的費用，且所有患者都不需經鼻膽管對膽胰管減壓引流，本研究中，L組患者的費用明顯低于E組;借助高清設備，手術野更清晰，不易殘留結石，本研究中L組僅1例患者發現膽道殘留結石，殘留結石順利經T管的竇道取出;腹腔鏡聯合膽道鏡的膽道探查術可以最大程度地保護乳頭結構的完整，避免Oddi’s括約肌被損傷，有效降低了術后并發癥發生率，還可以避免術后的膽道逆行感染及結石復發等，本研究中L組未出現膽道逆行感染，僅1例出現復發結石。

在腹腔鏡聯合膽道鏡行膽道探查術出現前，改變傳統手術治療急性膽管炎模式的是經ERCP取石術，較多學者采用二步法處理，即先經ERCP行十二指腸乳頭擴張術或EST取出結石，根據具體情況留置或不留置鼻膽管行膽道減壓引流，確認患者無并發癥后再行LC術［3］。二步法處理不需要切開膽管，手術簡單、創傷小、時間短，對患者的心肺功能影響小，相對安全，在急診情況下也可進行，很大程度上改變了傳統手術模式。但是，該方法也存在缺陷和不足:設備較昂貴，不易普及;技術要求較高，成功率受限，尤其是乳頭有水腫時對技術要求更高;許多急性膽管炎患者因十二指腸乳頭結石卡壓造成乳頭水腫，擴張效果較差;僅對小結石有效，稍大結石即需行內鏡下十二指腸乳頭切開術，結石較多時反復操作易致胰腺炎。本研究中發生消化道穿孔、膽道出血及術后胰腺炎各1例。1例患者出現乳頭括約肌切開后的瘢痕性狹窄，反復發生逆行性膽道感染，E組的并發癥發生率明顯高于L組。此外，由于是分次手術，患者在等待LC期間或LC術中均有可能發生膽囊管結石進入膽管而形成殘留結石，需經再次內鏡手術取出;十二指腸乳頭括約肌切開后的瘢痕及反復發生的逆行性膽道感染均可能導致膽道結石再發;對于高位尤其是左右肝管以上的結石，經ERCP處理仍較困難，但對低位結石處理相對容易。

綜上所述，對急性膽管炎，直接經ERCP行乳頭擴張術或切開取石術要慎重，腹腔鏡聯合膽道鏡的膽道探查術術后并發癥發生率、膽道殘留結石及結石復發等方面優于前者，但仍有一定風險。因此建議先行經ERCP置膽道引流管或一次性處理較小結石，對多發結石、高低位混合結石等情況僅行膽道引流，待炎性反應控制后再行腹腔鏡聯合膽道鏡的膽道探查術。

［1］Bora K，Servet K，Gokhan A，et al.Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis:a prospective randomized study［J］.Am J Surg，2013，206(4):457-463.

［2］陳盛，鄭江華，區應亮，等.兩種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(11):1213-1215.

［3］Zang JF，Zhang C，Gao JY，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy during the same session:feasibility and safety ［J］.World J Gastroenterol，2013，19(36):6093-6097.