脛骨遠端骨折的治療現狀

蔡振宇 楊偉 施忠民

(1.上海交通大學醫學院附屬上海同仁醫院骨科，上海 200336;2.上海交通大學醫學院附屬上海第六人民醫院骨科，上海 200336)

脛骨骨折約占四肢骨折的3.77%，其中脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的7.2%［1］。脛骨遠端骨折往往為高能量損傷所致，臨床治療難度較大，易發生感染、骨折延遲愈合等，而導致治療失敗［2］。

目前脛骨遠端骨折的治療以手術為主，包括外固定支架、鋼板螺釘、髓內釘內固定等方法，這些方法各有優勢，適用于不同類型骨折及骨折的不同階段。早期內固定有利于肢體早期負重功能鍛煉及骨折愈合。本文對近幾年來脛骨遠端骨折的治療進展和現狀作一綜述。

1 外固定支架內固定

目前，外固定支架主要作為脛骨遠端骨折分期治療的補充。對于脛骨遠端開放性骨折，一期多采取急診清創縫合、外固定支架臨時固定，二期再根據骨折分型、軟組織條件選擇合適的內固定治療。對于脛骨遠端閉合性骨折，必須仔細檢查骨折部位有無血管、神經損傷，觀察并預防小腿骨筋膜室綜合征的發生，必要時及時切開減壓［3］;有張力性水皰時，要注意保護皮膚，待創面干燥、腫脹消退后行手術治療。關節周圍骨折多采用關節表面解剖復位和碎骨塊的堅強內固定，以便于早期功能鍛煉。脛骨遠端穹窿部骨折采用內固定手術治療，嚴格的切開復位內固定雖能達到理想的關節復位和脛骨遠端重建，但易發生切口和深部感染［4］。Carroll等［5］認為，外固定支架方法具有操作簡單、創傷小的優點，同時具有獨特的牽開作用，能恢復骨折部位的長度，并可在牽開過程中利用韌帶使粉碎骨折更好地復位及恢復關節間隙;后期固定過程中還可以加壓調整骨折端緊密度，便于早期功能鍛煉。

Oztürkmen 等［6］應用 Ilizarov 環形外固定器治療24例脛骨遠端多節段骨折，結果顯示，應用Ilizarov環形外固定器能有效地治療脛骨遠端多節段骨折，并減少感染等并發癥的發生。Ramos等［7］應用Ilizarov外固定器治療39例脛骨遠端骨折，進行了為期1年的前瞻性觀察，結果顯示，早期療效良好，并發癥發生率較低。Babis等［8］回顧分析了48例應用組合式外固定支架治療的脛骨遠端骨折患者的臨床資料，結果發現，與傳統切開復位內固定術相比，組合式外固定支架對于伴或不伴腓骨骨折的脛骨遠端骨折的療效較好，且并發癥較少。組合式外固定架有助于骨折端的對線、對位與穩定。其關節軸可與踝關節的運動軸保持一致，有利于踝關節的早期運動和功能恢復。

另外，Richards等［9］在一項為期12個月的前瞻性隊列試驗中，評估了外固定支架與延遲切開復位內固定治療Pilon骨折的療效，結果顯示，在關節充分復位情況下，兩種方法的骨折愈合率、感染率相近。

2 鋼板螺釘內固定

微創經皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)的優點有:不破壞骨生長發育的正常生理環境，避免直接暴露骨折部位，維持骨折固定穩定，保留骨折部位的血運，從而為骨折的愈合提供了更好的生物學環境［10］。目前，MIPPO已經成為骨折微創治療的重要手段，在國際上得到廣泛認可。

Ronga等［11］對接受鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)微創接骨術治療的21例脛骨遠端閉合性骨折患者平均隨訪2.8年(最短隨訪2年)，評估骨折愈合率、骨折成角畸形、下肢長度差異、踝關節的運動范圍、感染和并發癥的發生率等情況，結果顯示，LCP微創接骨術治療脛骨遠端骨折安全有效。Aksekili等［12］認為 MIPPO方法對脛骨骨干及脛骨遠端骨折的療效較好，并發癥發生率較低，骨愈合率較高。

Ahmad等［13］根據骨折AO分型對18例脛骨遠端骨折患者采用脛骨內側鎖定鋼板治療，并進行為期12個月的隨訪，結果顯示，骨折愈合率較高，軟組織并發癥較小，踝關節功能恢復良好。

Tong等［14］應用微創鋼板接骨術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療 98例脛骨近端或遠端骨折患者，結果顯示，僅2例患者在術后10個月時發生延遲愈合，其余愈合良好，無創口感染等的發生;術后6～9個月時，所有患者的膝關節或踝關節功能恢復正常;表明在不適合應用髓內釘內固定的脛骨近端和遠端骨折中，MIPO技術是一種可靠的方法。

Bonnevialle等［15］回顧了132例伴腓骨骨折的脛骨遠端骨折患者的臨床資料，結果顯示，腓骨骨折固定可明顯增加脛骨鋼板的抗軸向負荷和扭轉負荷能力，減少內固定斷裂、骨折畸形等并發癥的發生，因此，其認為在應用脛骨鋼板時，應注意腓骨穩定性的重建，但兩切口之間皮瓣寬度應不小于7 cm，以避免皮膚壞死。

Ronga等［16］認為，MIPO技術治療脛骨遠端骨折是合理、安全的選擇，但必須有較好的軟組織條件，否則有傷口感染、甚至鋼板外露的風險。即使是MIPPO技術，也不能完全避免這一問題。

MIPO技術治療脛骨遠端骨折具有保留有效血液供應和骨愈合較好等優點，但感染等并發癥的發生仍難以避免。Lau等［17］發現，采用干骺端鎖定鋼板對脛骨遠端骨折進行MIPO固定，療效較好，但后期傷口感染等并發癥的發生率高達15%。

3 髓內釘內固定

與鋼板內固定比較，髓內釘內固定術后患者可較早進行負重功能鍛煉，功能恢復也較快。Vallier等［18］在一項前瞻性隨機對照研究中，應用MIPPO和髓內釘中心型固定治療104例關節外脛骨遠端骨折患者，結果顯示，兩者感染率、骨折愈合率等接近，各有其并發癥;但髓內釘治療手術時間短、需X線透視的次數少，且植入物更易取出。

目前，下肢骨折微創治療的發展趨勢為:盡量應用閉合或有限切開復位的方法對骨折進行復位、采用符合生物學固定原則的內固定物治療骨折［19］。但是，采用髓內釘固定脛骨遠端干骺端骨折時，因髓內釘和骨皮質之間失去接觸而易造成髓內釘既不能控制成角，又不能控制移位，此時需采用阻擋螺釘技術。阻擋螺釘技術可伴有鉆頭斷裂、肌腱血管神經損傷等相關并發癥;Bur等［20］應用阻擋螺釘技術治療73例成年脛骨骨干骨折患者，此類并發癥發生率為 2.7%。

專家型脛骨髓內釘(expert tibial nail，ETN)是新一代的髓內釘技術。Trlica等［21］2005年12月—2007年12月應用ETN技術治療41例脛骨遠端粉碎性骨折患者，結果表明，ETN技術適用于治療脛骨遠端粉碎性骨折。El Attal等［22］的一項180例脛骨遠端骨折患者的多中心研究表明，采用ETN技術固定脛骨遠端骨折，可以避免鋼板內固定帶來的血運破壞、減少術后軟組織并發癥，降低骨不連發生率，進而促進患者及早康復。ETN技術將交鎖釘遠側鎖孔遠移，最末端鎖孔距離釘尖僅5 mm，使螺釘不干擾骨折線;在靠近關節面處鎖定，能使交鎖髓內釘發揮最大的機械效能;此外，ETN交鎖髓內釘的遠端鎖釘在前后位、側位以及斜向30°上形成多向、多面的立體交鎖，固定更加牢固［23］。

總之，髓內釘內固定技術可以用來治療各種類型的脛骨粉碎性骨折［24］，其對脛骨血運的影響較小，可保證骨折內固定的穩定性，軟組織損傷輕，手術時間短，患者術后可早期鍛煉，骨折部位功能恢復快。

4 小 結

脛骨遠端骨折的療效受到多種因素的影響，包括損傷程度、復位質量、內固定穩定性等。對于高能量損傷引起的復雜性或開放性脛骨遠端骨折，目前提倡早期內固定與延期分步手術的治療手段，并強調手術治療的生物學原則［25］，以最大可能地避免并發癥的發生或減輕其程度。

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