尿毒癥血液透析患者抗生素腦病15例診治分析

宋其蔓

尿毒癥血液透析患者抗生素腦病15例診治分析

宋其蔓

目的探討抗生素引起尿毒癥血液透析患者藥物性腦病的原因及防治措施。方法回顧性分析15例血液透析患者并發抗生素腦病的臨床特點、治療及轉歸。結果15例患者均在用藥3～10 d表現出神經精神癥狀, 癥狀多樣化, 15例均無神經系統定位體征, 經頭CT或MRI檢查無急性病變。所有患者經停藥、血液凈化等治療后癥狀完全消失。結論尿毒癥患者使用抗生素出現神經精神癥狀宜及早診斷, 及時停藥, 對癥治療、采用不同方式的血液凈化治療, 可取得滿意效果。用藥前應根據藥物排泄途徑和腎功能減退程度調整藥物劑量, 以避免藥物蓄積發生不良反應。

尿毒癥；血液透析；抗生素腦病

臨床上尿毒癥血液透析患者多數有營養不良, 故免疫功能下降, 易導致各種感染, 使抗生素的使用幾率大大增加, 但尿毒癥患者對抗生素的吸收、分布、代謝與正常人不同, 易導致藥物體內蓄積, 進而影響神經系統, 導致神經精神癥狀,嚴重者可死亡［1］。因此正確認識及處理抗生素腦病非常重要。現對本院2010年1月～2014年6月15例因使用抗生素后出現抗生素腦病的尿毒癥血液透析患者進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 15例均為住院行血液透析的患者, 既往均無神經精神疾病史, 其中男9例, 女6例, 平均年齡54.5歲, 15例均符合尿毒癥的診斷標準。血液透析時間4個月～7年,平均血液透析時間2.6年。抗生素使用原因：呼吸道感染9例, 泌尿系感染3例, 中心靜脈導管感染2例, 膽系感染1例。15例患者中使用頭孢吡肟針3例, 劑量2.0 g/d, 2次/d；頭孢哌酮舒巴坦針4例, 劑量3.0 g/d, 2次/d；五水頭孢唑林3例,劑量2.0 g/d, 2次/d；左氧氟沙星針2例, 劑量0.4 g/d, 1次/d；莫西沙星針1例, 劑量0.4 g/d, 1次/d；哌拉西林鈉舒巴坦鈉2例, 劑量5.0 g/d, 2次/d。

1.2臨床表現 本組患者在使用抗生素3～10 d后出現藥物性腦病, 表現為頭暈、表情呆滯、嗜睡、昏迷、胡言亂語、譫妄、幻覺、躁狂、肢體不自主抖動、抽搐等, 有4例表現為癲癇樣發作(其中1例發作后倒地造成頭面部外傷)。輔助檢查除有感染征象、腎功能衰竭表現外, 無高血糖、低血糖、水電解質紊亂及嚴重酸堿失衡等特異性表現。亦排除尿毒癥腦病、高血壓腦病、感染中毒性腦病、透析失衡綜合征或透析不充分等。經頭顱CT/MRI及神經內科醫師會診后排除腦血管病變、顱腦腫瘤及其他神經系統器質性病變。

2 治療與轉歸

15例患者出現抗生素腦病癥狀后均立即停用抗生素, 給予鎮靜、降顱壓, 保持呼吸通暢等對癥處理, 增加原有透析頻度并采用高通量透析, 較重患者行血液透析+灌流(HP)治療2～5次, 4～10 d后15例患者上述癥狀全部緩解或消失,無后遺癥。

3 討論

大多數尿毒癥血液透析患者的中性粒細胞和淋巴細胞存在著功能缺陷, 易感染, 且目前抗生素應用廣泛, 尿毒癥患者藥代動力學發生改變, 可導致藥物體內蓄積, 并發抗生素中毒性腦病。抗生素腦病是指慢性腎衰竭患者, 既往無神經精神疾病史, 規律血液透析期間在應用抗生素后出現神經精神癥狀, 經過神經系統查體、實驗室檢驗、頭顱CT或MRI等檢查, 排除全身性疾病及其他代謝性疾病所致的神經系統損害, 即可診斷［2］, 常可表現為頭暈、頭痛、興奮多語、神情恍惚、幻覺、譫妄、思想混亂、嗜睡, 嚴重者可表現為腱反射亢進、肌肉震顫、躁狂、抽搐、昏迷及癲癇大發作等,多無神經系統定位體征。

本組研究發現致藥物性腦病的抗生素以青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類為主, 其中以頭孢菌素類最為常見, 這可能與收治該類患者病情較重以及此類抗菌藥物抗菌譜廣、腎毒性小, 而容易被醫生選擇有關。尿毒癥患者并發抗生素腦病的機制, 目前可概括為以下幾點：①藥物排泄受阻：多數藥物經腎臟排泄, 尿毒癥患者腎小球濾過率下降, 抗生素的清除顯著減少, 故使藥物體內蓄積。②血腦屏障損害：尿毒癥患者各種毒素使微血管內皮細胞代謝障礙, 影響微循環,血腦屏障受損, 同時炎癥狀態可增加血腦屏障的通透性, 使腦脊液中藥物濃度升高, 導致神經系統損害, 產生抗生素腦病［3］。③游離藥物濃度增加：尿毒癥患者多營養不良, 且血漿蛋白低, 故使藥物結合率明顯下降, 游離藥物濃度升高,易進入血腦屏障影響中樞神經, 干擾神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的活性, 抑制神經遞質合成、轉運, 使神經細胞Na-K-ATP酶活性下降, 靜息膜電位降低, 導致中樞神經系統中毒表現。④ B族維生素丟失：長期透析患者會引起維生素B族丟失, 而長期應用β-內酰胺類抗生素可使維生素B族吸收減少, 從而產生精神癥狀。本組病例抗生素劑量雖已減量應用, 但長時間應用, 仍可導致抗生素在腦內蓄積, 出現一系列神經精神癥狀。

對于抗生素腦病的防治, 根據本組病例的研究探討總結出以下幾點：①尿毒癥患者應用抗菌藥物時注意減量應用,藥物使用劑量通常根據患者腎小球濾過率(GFR)計算, 患者藥物劑量=正常人藥物劑量×患者GFR/正常GFR。②要掌握藥物在腎臟替代治療時及腎功能衰竭時的代謝規律, 在臨床上合理選藥及用藥, 施行個體化治療方案, 更大程度地降低藥物毒性作用, 并達到最佳療效, 同時要掌握藥物的代謝、半衰期、排泄途徑及透析對藥物的清除速度, 盡可能合理應用抗生素, 有條件的最好能監測血藥濃度［4］。③本組病例中其中1例因患者抽搐倒地而致面部外傷, 故透析患者在應用抗生素的期間要嚴密觀察病情, 避免二次傷害, 一旦出現神經精神癥狀, 明確病因, 給予神經系統查體, 完善腦電圖、頭顱CT/MRI及實驗室檢查等, 必要時可請神經內科醫師會診。④治療上要立即停用抗生素, 并行有效的血液凈化治療。臨床上發現常規透析情況下患者應用抗生素后即可發生抗生素腦病, 此時停止使用抗生素, 行高通量透析或血液透析聯合血液灌流治療, 患者神經精神癥狀可明顯改善, 說明普通血液透析(HD)對抗生素腦病治療效果差, 這是由于HD主要通過彌散作用清除尿素、肌酐等小分子毒素, 而對于分子量＞500的中大分子毒素清除效果差。而高通量透析及血液灌流通過彌散、對流及吸附三種方式對中大分子物質清除率較高［5］。⑤加強對癥及支持治療, 抽搐、驚厥時要防止舌咬傷, 保持呼吸暢通, 給予止抽、鎮靜、降顱壓等對癥治療。

綜上所述, 腎內科醫生在治療尿毒癥血液透析患者合并感染時, 要合理選擇抗生素種類及給藥劑量, 根據患者的具體情況分析, 實行最佳的個體化給藥方案, 并嚴密監測不良反應給予對癥處理, 盡可能防止抗生素腦病的發生。

［1］ 薛蘭芬, 張國欣.尿毒癥患者抗生素腦病35例臨床分析.疑難病雜志, 2008(3):169-170.

［2］ Moe SM, Sprague SM.Uremic encephalopathy.Clin Nephrol, 1994, 42(4):251-256.

［3］ 王海燕.腎臟病學.第3版.北京：人民衛生出版社, 2008：1897-1905.

［4］ 龔蘇飛.尿毒癥患者應用頭孢菌素致藥物性腦病18例臨床分析.南京醫科大學學報, 2007, 27(11):1318-1319.

［5］ 劉雙信, 史偉, 何思敏, 等.頭孢他啶致慢性腎衰竭維持性透析患者中樞神經系統損害.中國血液凈化, 2010, 9(4):186-189.

2014-08-18］

122000 遼寧省朝陽市中心醫院腎內科