急性硬腦膜下血腫60例手術治療分析

孫國章

急性硬腦膜下血腫60例手術治療分析

孫國章

目的 探討急性硬腦膜下血腫(ASDH)的臨床特點及血腫清除。方法 對本科收集的60例急性硬腦膜下血腫(ASDH)的臨床資料進行回顧性分析。結果 58例均經CT證實血腫清除, 臨床癥狀消失, 死亡2例。結論 急性硬腦膜下血腫病情重、病情發展快, 一經確診往往需要開骨窗或骨瓣手術清除血腫。

急性硬腦膜下血腫(ASDH)；手術治療；血腫清除

硬腦膜下血腫(SDH)是指顱腦損傷后發生于腦皮質與硬腦膜之間的血腫, 出血來源于腦挫裂傷、腦皮質動靜脈破裂或橋靜脈斷裂。急性硬腦膜下血腫(ASDH)在傷后3 d內出現癥狀, 占硬腦膜下血腫68.6%［1］。多伴較重的腦挫裂傷和腦皮層小動脈出血, 傷后病情急劇變化, 手術處理較復雜,彌漫性活動性出血較難制止, 術中及術后腦腫脹、腦水腫較重, 治療困難, 死亡率、致殘率高。選取臨床2012年3月～2013年3月收治的急性硬腦膜下血腫患者臨床手術治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組收治的60例急性硬腦膜下血腫患者,其中男 45例, 女15例；年齡40～76歲, 平均61歲。受傷至入院時間為2～6 h, 平均3.5 h。受傷情況：外傷均較輕, 其中車禍41例, 步行跌倒 18 例, 無明顯外傷史1例。均有不同程度偏癱表現, 深昏迷、雙側瞳孔散大1例；淺昏迷、單側瞳孔散大3例；余皆清醒, 其中失語 5例。CT檢查血腫位于額顳頂部30例, 額顳頂枕部18例, 其中左側42例, 右側28例。無合并存在的腦挫裂傷表現。

1.2鉆孔沖洗引流術 適于病情穩定, 腦損傷較輕, CT確診大腦凸面單純型硬腦膜下液態血腫。一般在運動前區、后區和顳部鉆2～3個孔, 切開硬膜, 生理鹽水反復沖洗, 引出積血, 低位留置引流管, 持續引流24～48 h, 分層縫合頭皮。骨窗或骨瓣開顱血腫清除術 適于血腫定位明確, 鉆孔血腫呈凝血塊, 難以沖洗排出；鉆孔沖洗引流不斷流出鮮血；清除血腫后腦組織迅速膨起, 顱內壓又升高。原則是充分清除血腫及挫碎、糜爛腦組織, 妥善止血。顳肌下減壓術或去骨瓣減壓術：適于急性硬腦膜下血腫伴嚴重挫裂傷、腦水腫和腦疝形成患者。若無其他血腫, 顱內壓仍高可行顳肌下或去骨瓣減壓術。

2 結果

58例均經CT證實血腫清除, 臨床癥狀消失, 痊愈出院,無血腫殘余及顱內積氣, 死亡2例(腦疝晚期、腦干功能衰竭)。住院時間6～15 d, 平均8 d。

3 討論

急性硬腦膜下血腫(ASDH)在傷后3 d內出現癥狀, 占硬腦膜下血腫68.6%。腦挫裂傷及繼發性腦水腫多同時存在,腦挫裂傷較重、血腫形成速度較快, 腦挫裂傷昏迷與血腫導致腦疝昏迷重疊, 意識障礙進行性加深, 無中間清醒期或意識好轉期。急性硬腦膜下血腫多為復合型損傷, 可見頭痛、噴射性嘔吐、躁動, 脈率慢、呼吸慢及血壓升高等。病情常急劇惡化, 一側瞳孔散大后不久, 對側瞳孔也散大, 出現去大腦強直和病理性呼吸, 患者迅速處于瀕危狀態［2］。腦挫裂傷和血腫壓迫可引起中樞性面癱和偏癱, 局灶性癲癇發作,神經損害體征進行性加重等。

急性硬腦膜下血腫在手術之前大多不能完全確定診斷,通常先作探查性鉆孔。亞急性和慢性血腫在術前大多能進行充分的輔助檢查；診斷確定, 可以直接進行清除手術。急性硬腦膜下血腫的術前準備和麻醉與其他腦損傷相同。急性硬腦膜下血腫多與腦挫裂傷伴發, 癥狀體征無特異性, 急性硬腦膜下血腫病情重、病情發展快, 一經確診往往需要開骨窗或骨瓣手術清除血腫, 當急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷或腦水腫、術前即有腦疝、中線結構移位明顯、血腫清除后顱內壓緩解不理想時, 還需行去骨瓣減壓術。

骨瓣成形術適用于鉆孔法不能應用的場合。其優點為手術顯露較好, 可以清除固體血腫和進行止血。急性血腫(特別是源于腦裂傷的血腫)常有活動出血, 而并存的腦裂傷和腦內血腫常需手術處理, 在這種場合下, 骨瓣成形術是唯一適宜的方法。其缺點為手術較復雜, 費時較多, 創傷性亦較大, 因此在病情緊急的患者中, 最好先用鉆孔法將血腫大部清除, 等腦壓下降病情穩定后, 再將鉆孔連成骨瓣, 進一步處理。手術方法與一般開顱術相同。所應注意的是有些急性患者伴有較嚴重的腦實質損傷, 腦水腫較為嚴重, 腦壓很高。這時如驟然切開硬腦膜, 有發生急性腦腫脹和腦膨出的危險。所以如發現腦壓極高、硬腦膜極度緊張時, 應先用降溫和降壓麻醉, 然后再切開腦膜。切腦膜時先作小切口, 放出血液后如腦壓即行下降, 再擴大切口作進一步處理。

［1］ 曹永勝,方經宏,朱光宇.急性硬膜下血腫伴腦水腫的手術治療探討.蚌埠醫學院學報, 2009(1):41.

［2］ 孫殊青,孫義勝,牛森, 等.急性腦膜下血腫伴彌漫性腦腫脹的診治策略.安徽醫藥, 2006,10(9):693-694.

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