首發(fā)癥狀為嗜睡和反復猝倒的胰島細胞瘤1例☆

李瑽睿 潘集陽

·病例報告·

首發(fā)癥狀為嗜睡和反復猝倒的胰島細胞瘤1例☆

李瑽睿*潘集陽△

胰島細胞瘤 低血糖 腦電圖

胰島素瘤的臨床表現(xiàn)復雜多樣，多表現(xiàn)為低血糖綜合癥，而長期的低血糖可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性器質(zhì)性損害，部分患者因伴隨精神癥狀而誤診。本例患者因“嗜睡，猝倒”就診，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲，會計。1年余前可能因工作和生活壓力大開始出現(xiàn)睡眠差，主要是入睡困難和早醒。1個月前夜間癥狀加重，易出汗，日間在下午4～6點出現(xiàn)不可抗拒的睡意，多次突發(fā)跌倒，有時是在路上行走時發(fā)生。家人及同事反映跌倒時有時會說話，但含糊不清，伴雙手抽搐，持續(xù)15～30min后自行覺醒，醒后患者不能回憶，行24 h動態(tài)腦電圖等檢查均未見異常。家屬反映只要住院，患者以上癥狀就會有所好轉(zhuǎn)，多次診斷為“癲癇”或“癔癥”。患病來，患者易激惹，常因小事發(fā)脾氣，不停詢問病情，擔心自己患不治之癥。起病以來胃納可，二便正常，體重無明顯變化。既往體健，無煙酒及精神活性藥物使用史，無重大軀體疾病和傳染病史，個人史及家族史無特殊。

入院時T：36.7℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：96/56 mmHg，體格檢查未見異常。精神檢查：患者表情緊張焦慮，接觸合作，注意力集中，對答切題，聲音平和，定向力好，意識清楚，自知力缺失，未引出幻聽、幻嗅、被害妄想及內(nèi)心被洞悉感。空腹血糖4.24mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、甲狀腺激素和性激素檢查均未見異常。入院后給予“艾司西酞普蘭”10mg/d，“利培酮”1mg/d，“氯硝西泮”0.5mg/d。行夜間多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）和多次小睡睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT），期間患者出現(xiàn)昏昏欲睡，雙手抽搐，詢問一些簡單問題時，言語含糊不清，持續(xù)20min自行緩解，事后稱不能回憶。發(fā)作期間觀察腦電圖中A1-C3和A2-C4導聯(lián)見中幅3.5～4.0 Hzδ節(jié)律夾以少量短程陣發(fā)尖波及尖慢綜合波，呈類似“三聯(lián)律樣”癲癇波，持續(xù)5min左右，此后腦電波表現(xiàn)為背景腦電波為相對低電壓混合頻率波，有2期睡眠特征波（K復合波和睡眠梭形波），可見少量短程尖波出現(xiàn)。PSG示總睡眠時間6 h 51 min，總睡眠效率77%，睡眠潛伏期29 min，快速動眼期（rapid eyemovement，REM）潛伏期1 h 23min，睡眠結(jié)構(gòu)N1期14.5%，N2期67.4%，N3期2.2%，REM期15.9%。MSLT結(jié)果示平均睡眠潛伏期時間15min，未出現(xiàn)入睡時REM睡眠（sleep-onset rapid eyemovement，SOREM）。排除發(fā)作性睡病和癲癇。繼續(xù)加大藥物劑量后，患者發(fā)作次數(shù)明顯減少，未再出現(xiàn)發(fā)作時大汗，胡言亂語等癥狀。診斷為“分離轉(zhuǎn)化障礙”。

入院第10天約下午5點，患者再次出現(xiàn)乏力、嗜睡，測手指血糖為1.8mmol/L，給予50%葡萄糖口服后，患者很快意識恢復，問答切題。20min后復測手指血糖為9.2mmol/ L，此后每隔30min復測手指血糖，連續(xù)5次，期間出現(xiàn)2次低血糖，分別為1.9mmol/L和3.5mmol/L。內(nèi)分泌科會診后高度懷疑胰島β細胞瘤，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）示空腹、30min后、1 h后、2 h后、3 h后血糖濃度分別為3.56mmol/L、7.67mmol/L、8.23mmol/L、5.99mmol/L和3.75mmol/L，胰島素水平分別為7.46mU/L、47.67mU/L、53.32mU/L、50.38mU/L、72.11mU/ L。在血糖低于2.8 mmol/L時，胰島素43.12 mU/L，C-肽3.36 ng/mL，血糖低時胰島素釋放指數(shù)＞0.8。胰島彩超示近胰尾處可見一類圓形低回聲光團，大小約1.4 cm×1.6 cm。因上腹部MRI未見異常，行數(shù)字減影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA），胰腺動脈造影示胰體區(qū)異常染色。明確診斷為胰島β細胞瘤，轉(zhuǎn)肝膽外科手術(shù)治療，患者于術(shù)后癥狀完全緩解。

2 討論

在本次疾病診斷過程中，由于患者入院時檢查血糖為4.24mmol/L，屬正常范圍，加上胰島細胞瘤特征之一為發(fā)作性低血糖,所以入院后忽略了發(fā)作時血糖的重要性而未考慮低血糖癥可能。文獻發(fā)現(xiàn)低血糖導致腦電圖頻繁出現(xiàn)中幅8～9.5 Hzα節(jié)律，各區(qū)見較多中幅2～3.5 Hzδ節(jié)律及5～6 Hzθ節(jié)律，夾以少量尖波及尖慢綜合波呈短程陣發(fā)，額區(qū)慢活動偏多，與本例極為相似[1-2]。但由于這種腦電波的異常改變?nèi)狈μ禺愋裕遗c癲癇波相似，臨床上常誤診為癲癇。本例患者首發(fā)癥狀為“猝倒，嗜睡”，需與發(fā)作性睡病鑒別，但本患者存在意識障礙，所以在臨床工作中應明確分辨。且確診胰島素瘤后，追問病史，患者發(fā)作時曾服用一次蜂蜜水后癥狀可快速緩解。對于本例患者在加大藥物劑量后出現(xiàn)的發(fā)作減少，事后考慮可能是由于艾司西肽普蘭對血糖濃度的影響，魯杰等[4]發(fā)現(xiàn)首發(fā)抑郁患者中，服用艾司西酞普蘭者的空腹血糖水平與未服藥者相比顯著升高。

胰島細胞瘤是臨床上少見腫瘤，典型癥狀為Whipple三聯(lián)征，但臨床表現(xiàn)多樣，92%患者以神經(jīng)癥狀為主[3]，低血糖會使患者變得性情多變，脾氣暴躁，行為激越[5]。臨床醫(yī)生常認識不足，易誤診為癲癇、神經(jīng)官能癥、精神分裂癥等[3]。而本例患者表現(xiàn)為嗜睡和猝倒，需與發(fā)作性睡病相鑒別。本例患者低血糖發(fā)作時雖然發(fā)現(xiàn)腦電波的變化，但由于缺乏特異性，加上MSLT只能反映C3和C4導聯(lián)的情況，所以也未引起臨床注意。總而言之，對于臨床上精神行為異常伴意識障礙的患者，除考慮神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性的疾病外，即使是常規(guī)血糖檢查正常，也應及時檢查發(fā)作時的血糖。此外，病情的發(fā)生、發(fā)展，以及緩解和誘發(fā)條件都是臨床診斷必不可少的依據(jù)。

[1] 李秀蘭,趙舉德.低血糖致腦電圖改變1例[J].河北醫(yī)藥, 2002,24(11):894.

[2] 喬亞男,劉尊敬,嚴莉.表現(xiàn)為癲癇發(fā)作和認知功能障礙的胰島細胞瘤一例及文獻分析[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志,2013,20(5):344-346,351.

[3] 張斌,鐘德玝,王群偉,等.胰島細胞瘤的診斷和治療：附33例報告[J].中國普通外科雜志,2009,18(9):909-911.

[4] 魯杰,熊世熙.艾司西酞普蘭對血糖及血脂的影響[J].中國民康醫(yī)學,2010,17(22):2242,2277.

[5] Bushman BJ,Dewall CN,Pond RS Jr,et al.Low glucose relates to greater aggression in married couples[J].Proc Natl Acad Sci USA,2014,111(17):6254-6257.

R736.7；R749

A

2014-06-10）

（責任編輯：肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.12.011

☆廣東省科技基金：非恢復性睡眠的臨床特征及發(fā)病機制研究（編號：2013B022000076）

*暨南大學（廣州 510630）

△暨南大學附屬第一醫(yī)院精神心理科、睡眠中心