感悟經方的魅力(下)

●馮世綸

1 方證的科學內涵

評價一門醫學理論是否科學，主要看其理論是否能正確指導臨床，是否療效確切。而經方、《傷寒》的科學性為世界共認，應當指出的是，其中的方證是決定療效的關鍵。有人懷疑中醫不科學，經方的方證不過是經驗之方而已，不具科學性，其主要原因是對中醫，尤其是經方發展史缺乏認識，對經方理論缺乏認識，這里首先要解讀方證的科學內涵。

1.1 方證本八綱之理 方證體現了八綱辨證，從《本經》、《湯液》和《傷寒》看，可知經方的每一方證，不同于一般的方劑，它既代表了該方藥物的組成，亦包括了該方的適應證候。更值得注意的是，標明方藥功用性能者為“本草石之寒溫”，即以八綱為基礎理論，標明證候特點者為“量疾病的淺深”，亦以八綱為理論。經方實踐者通過臨床反復觀察，把有效方證記錄下來，每一個方證都是經過幾代、幾十代反復實踐、反復驗證取得的經驗總結，其科學性通過了歷史的考驗。可知方證之方，是經歷史考驗之方，證是經歷史考證之證，方證既涵方藥，亦涵相適應的證，既有理，亦有法，故吉益東洞在《方極》自序中云:“夫仲景之為方也有法，方證相對也。”對“法”的概念，胡希恕先生解釋到:“所謂法者，別陰陽、明六經、辨證辨脈、適宜的制裁方藥之謂。”由此可知方證對應本身即是特有的理論，且有深刻的科學內涵。這里說明了方證即涵方證對應、方證相應、方證相對之理。這里順便要提到地是，有人看到吉益東洞在《方極》提出方證相對，因謂方證相對是吉益東洞首先提出;又有人謂孫思邈先提出……這亦是對方證的認識不清所致，我們已知方證的起源為神農時代，自然可知，方證相對即始于神農時代。同時還要注意地是，有些人凡謂中醫理論，必以五行六氣、經絡臟腑等籠罩貫穿，《傷寒》、日本的方證對應派無是說，因謂“沒有理論”;或見《傷寒》有六經名，則認為其理論來自于《內經》……這主要是不懂得中醫有不同的學術派系，經方之祖為八綱，以五行六氣解《傷寒》，恰是楊紹伊所稱“不數伊尹而數岐黃，何異家乘不系祖禰而譜牒東鄰也”，造成誤解的原因不止一端，但最主要是對方證認識不足。

1.2 方證是辨證的尖端 學習《傷寒》的主要功夫，重在掌握各個方證，后世許多經方家對此皆有論述。如陳修園在《長沙方歌括》指出:“大抵入手功夫，即以伊圣之方為據，有此病，必用此方……論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等以方名證，明明提出大眼目。”因此，辨方證是六經辨證、八綱辨證的繼續，是更具體、更進一步的辨證，中醫治病有無療效，其主要關鍵就在于辨方證是否正確。方證相應是臨床治病取效的前提，故經方大師胡希恕先生，把辨方證稱之為最高一層、最精尖辨證，把辨方證稱之為辨證的尖端，并指出家傳秘方亦屬辨方證，謂:“眾所周知，農村常有以家藏秘方專治某病者，雖于辨證論治毫無所知，但于其秘方的應用，確心中有數(掌握適應證)，因而往往有驗。不過讀者于此必須注意，凡是有驗方劑，無論用者知與不知，若分析其主治(即方證)，則均屬六經八綱的細目，這是可以斷言的。”

辨方證的科學性、學術價值，不但為遵用方證理論者所證實，而且也為不遵用其理論者所反證。如日本的“小柴胡湯副作用死亡事件”，震驚日本，耐人尋味，漢方研究者栗島行春指出:“讓慢性肝炎、肝硬化等患者長期服用小柴胡湯，發生間質性肺炎、死亡，是由一個追求名利的醫師發表論文開始的……是不學習中醫理論，只用西醫的病名來決定處方的結果，是研究失敗的根本，而把責任諉過于小柴胡湯有副作用，是錯上加錯。”更強調了“讓沒有了小柴胡湯方證的患者，長期服用小柴胡湯”是造成間質性肺炎的根本原因。《傷寒》是中醫經方辨證論治體系，更講求辨方證，全書主要講辨方證，第317條方后附:“病皆與方相應者，乃服之，”這是后人的注釋，是對方證的認知。論中對小柴胡湯的用法有明確說明，如:“……血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入……往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之。”服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。早已明確指出，沒有小柴胡湯方證就不能服用該方藥。“小柴胡湯副作用死亡事件”的發生，主要原因是不辨方證，以血的教訓說明了辨方證的重要性、科學性。

2 方證對應不是對號入座

方證對應不是簡單的對號入座。有人謂:“方證對應即對號入座”，即只根據《傷寒論》原文機械低級套用，這都是未讀或未讀懂《傷寒論》實質所致。實際《傷寒論》398條、112方證，加上《金匱要略》約合260余方證，都是在講方證對應之道。它不但包含了方藥與證對應，還內涵了藥量與病情對應，以及煎服法與病情對應。

2.1 藥與證對應 仲景書的特點是以方名證，如桂枝湯加減的方證有36個，其他方證用桂枝者40個，書中不用“桂枝湯加減”，而特各起方名，意在方證對應。

2.2 藥量與病情對應 對方證對應的理解，還要認識到，不僅是藥味與癥狀相應，還包含了藥量與病情的嚴格對應。近日治愈一痹證案值得深思，如:患者劉某，男，65歲，2010年11月13日初診，癥見雙膝關節痛，左膝為重，無四逆，口中和，無汗出，多年耳鳴，大便日2行，苔白根膩，脈細弦。六經辨證為少陰太陰合病，辨方證為桂枝加苓術附湯方證，初診川附子用10克，服一周未見變化，二診川附子用15克，服一周仍未見變化;三診增川附子18克、四診增川附子為25克，皆無明顯變化，當五診川附子用30克時，則關節痛全然消失。

類似治驗在臨床屢見不鮮，實際歷代前輩有深刻體會，此在《傷寒論》亦有詳細說明。如四逆湯與通脈四逆湯的藥味組成是相同的，但卻稱謂兩個不同的方名，這是因其適應證的不同(見第225條:“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，用藥:甘草(炙)二兩，干姜一兩半，附子(生用，去皮，破八片)，一枚;第317條:“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤;或腹痛、或干嘔、或咽痛、或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”。用藥:甘草(炙)，二兩，干姜三兩，強人可四兩，附子(生用，去皮，破八片)，大者一枚)。通脈四逆湯比四逆湯病情更重，即更虛寒，故附子、干姜用量皆大。

2.3 煎服法與病情對應 《傷寒》有很多煎服法說明，體現了方證對應豐富的科學內涵。如桂枝湯的煎服法:“以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑;若不汗，更服，依前法;又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服;若汗不出，乃服至二、三劑”。如此詳細的煎服法告訴我們什么呢?很顯然是在標明，臨床根據癥狀辨明了桂枝湯方證，但適應的劑量必須恰到好處，服多服少都不能愈病，《傷寒》中有多條論述，如20條:“太陽病，發汗，遂漏不止”、第25條:“服桂枝湯，大汗出”;第26條:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解”。更值得注意地是，論中的桂枝加桂湯方證、桂枝去芍藥湯方證、桂枝加芍藥湯方證、桂枝麻黃各半湯方證……都是在反復講述方與證對應，方證對應不僅指方藥的組成，更強調藥量與病情的對應。

由于經方的方證來自臨床實踐，不論是經方派，還是時方派，都注重其應用和研究，對其認識也就不斷深化，逐漸認識到方證的科學性。如沈自尹認為:“從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證范圍，故稱之為方劑辨證……，以藥物的系統——方，來調節病理的系統——證，尋找方劑效應值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在……一定意義上說，它可概括整個辨證施治的內容。”這里很清楚地指出了，辨方證不是簡單的對號入座，而是更詳細、更具體、更全面的辨證論治。不少人認識到了辨方證的重要意義，中藥治病，不在用藥味多少、藥量輕重，而在方證相適應、對應。如何天麟說:“在臨證處方時，一般認為對‘癥’下藥療效較好，實際亦不盡然。筆者曾治一女孩，因感寒而發熱喘咳，脈浮，苔白，初投小青龍湯加杏仁兩劑，熱平，咳減，但喘仍作，小便甚少。二診見原方已效，乃加茯苓利水，服后病不減而尿仍少。三診，前方去麻黃續服，喘咳止，小便亦暢;岳美中治一婦女，慢性腎炎，血尿、尿頻、腰痛，投豬苓湯三劑而愈。月余，病又復發，因慮其虛，增入山藥一味，病反轉重，復用豬苓湯原方而效。后病再復發，又增海金沙一味，竟又不效，再用豬苓湯原方而效。于此獲得更大啟發，正如《沈括良方·自序》所說:藥之單用為易知，藥之復用為難知。世之處方者，以一藥為不足，又以眾藥益之，殊不知藥之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法無常法，在辨證論治基礎上，執一法不如守一方。”是說辨方證一定要準確，加減用藥也要像桂枝加桂湯那樣要對證，而不是對癥、對病。

我國歷來重視方劑和其適應證的研究，后世方如潮涌出現，皆是證明，如《千金要方》、《和劑局方》、《太平圣惠方》等等，其內容主要是講方證。《傷寒》因不但有方證經驗，而且還有完整的理論體系，因此在國內外廣為傳播，尤其對日本漢方醫學影響深遠。日本明治維新時期，決策者要取消漢方醫，當時身為西醫的湯本求真先生，眼看著親生女兒因腹瀉用西藥治療無效被奪去生命，因之悲憤感慨不已，敢冒天下大之不韙，轉而發奮學習經方(初讀《醫界鐵椎》)，臨床應用效如桴鼓，并結合臨床體驗，著成了《皇漢醫學》，于是又使日本的漢方醫學重振旗鼓，使方證對應派成為日本的主流派。同時也有人從臨床和實驗室探討了方證對應關系，如伊藤嘉紀通過五苓散方證的研究認為，五苓散方證的病理狀態是滲透壓調節點的降低，其利尿作用是通過調整調節點來恢復水液代謝正常的。給正常人和動物服五苓散看不到利尿現象，如讓人和動物出大量汗，造成津傷表虛出現五苓散方證后，再給服五苓散，則看到明顯的利尿作用。因而，認為五苓散與五苓散方證之間，存在著特異的方證對應關系。藤平健在論述出血病的治療時指出，中醫的處方，是由幾個生藥組成發揮一獨特治療效果的方劑，這個處方可看作一個齒輪，而出血病表現各種癥狀，這些不同的癥狀好似不同的齒輪，兩者如能緊密咬合，則可使疾病很快治愈，如兩方面的齒輪咬合不緊，就像汽車中的齒輪咬合一樣，齒輪不合，則汽車不能開動，也就是說，治病方藥不對證，治療也就無效。

以上可知，方證是由方藥和證候以八綱為基礎對應的理念，它起源于神農時代，方證的積累豐富，至漢代產生了六經辨證，形成了完整的六經辨證理論體系。因此可知，所謂經方，是以方證理論治病的醫藥學體系，經方辨證主要根據癥狀反應。至于六經辨證論治的實質，胡希恕先生歸納明確為“于患病人體一般的規律反應的基礎上，而適應整體，講求疾病的通治方法。”具體診治方法是:先辨八綱、六經，繼辨方證，求得方證對應治愈疾病，即方證和方證對應是經方的主要理論組成之一。

以上是對經方方證的膚淺認識，由于歷史上諸多原因，對經方的方證和方證對應及諸多理論的認識尚未完善明了，有待同道共同切磋，尚待進一步學習和提高。