經方合用治療皸裂性濕疹驗案1例※

● 王亞晗 王興臣

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經方合用治療皸裂性濕疹驗案1例※

● 王亞晗1王興臣2

六經辨證乃仲景《傷寒論》之精華，本驗案從瘍病病機及少陰經病欲解時出發，著眼于少陰熱化及少陰氣郁之病癥，以黃連阿膠湯合用四逆湯治療皸裂性濕疹，緊扣方證相應之精要而獲桴鼓之效。

皸裂性濕疹 少陰病 黃連阿膠湯 四逆湯 方證辨證

1 病案

2014年2月4日一診：患者男性，14歲。患者以“雙手、小腿、足踝呈對稱性皮損12天，加重1周”前來就診。癥狀起自同年1月23日(大寒后2日)，無明顯誘因發病，皮損以水皰發起，直徑約1厘米，皰壁緊張，破損后流淡黃色半透明液體，可見底部潮紅，2～3天后破損處可見脫皮，輕度肥厚，干燥皸裂，觸之皮溫發涼。發病期間患者每至23點～24點自覺手足心自發性發熱、作癢以致難以入睡，但觸之皮溫仍不高，每次持續10余分鐘自行緩解。曾于多家醫院就診，未見明顯化驗結果異常，局部病灶外用派瑞松、尿素軟膏等藥物未見好轉。患者體胖，發育正常，平素畏熱喜涼，雖冬季仍需吹風扇降溫才可入睡，且口大渴，喜冷飲。發病以來飲食尚可，常感周身燥熱難以入睡。查體見舌紅少苔，脈沉、弦、細。考慮為皸裂性濕疹。辨證：氣郁化火，陰虛內熱。治法：養陰清熱，透陽解郁。以黃連阿膠湯合四逆散處之：黃連12g，阿膠12g，黃芩6g，芍藥9g，雞子黃1枚，柴胡6g，甘草(炙)6g，枳實6g。水煎服，7劑。并嚴格囑予病人雞子黃的取用方法：將帶殼生雞蛋1枚經沸水沖泡，蛋清自然凝固，剝開蛋殼及蛋清，將液體狀蛋黃倒入煎煮好的湯藥(冷卻至觸之微熱即可)中，使其緩慢凝固，切不可將其與諸藥物同煎煮成蛋花。

2014年2月12日二診：患者訴1周來未見新發濕疹，服藥5劑后即見原有皮損處干燥皸裂及脫皮現象完全消失，皮膚平坦，僅見愈合后紅色斑痕。夜間手足心熱癥狀消失，仍有輕度作癢，基本不影響睡眠。患者仍覺口渴喜冷飲，但周身燥熱癥狀緩解。查體見舌紅，苔剝脫癥狀減輕，脈沉細。上方獲效，考慮患者已無弦相之脈，原方基礎上予柴胡量減半，加用白薇12g，玄參9g。

2014年2月24日患者母親來門診就醫，謂其前藥盡劑而愈。

2 討論

《黃帝內經·素問·至真要大論第七十四》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”是為“病機十九條”之一。“癢，瘍也。”(《說文解字》)包括癰疽、疔、癤、丹毒等。《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“癰疽原是火毒生，經絡阻滯氣血凝。”金元醫家劉完素于《素問玄機原病式》首將其改為“諸痛癢瘡，皆屬于心火。”《諸病源候論》曰：“風瘙癢候，此皆游風在于皮膚，......遇熱則瘙癢”，故火動則生風，癢癥仍不離火熱。《四圣心源·六氣解》曰：“熱者，少陰君火之所化也。在天為熱，在地為火，在人為心。”可見歷代醫家多從少陰心腎之火熱亢盛概括瘍之病機。

《素問·六節藏象論篇》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”《傷寒論》以六經辨證為綱，病分三陽、三陰經，其欲解時各有差別。通觀六經病欲解時，可知時異治異，時同治同。[1]此案患者“每至23點～24點自覺手足心自發性發熱、作癢以至難以入睡”，而《傷寒論》291條有云：“少陰病，欲解時，從子至寅上。”子、丑、寅三個時辰，即現代23時至次日5時這段時間。[2]六經病皆有欲解時，多在該經主氣之時，得旺氣而解。本條不解于陰盛之時，而解于子、丑、寅陽氣生長之時，緣于陽長則陰消，陽進則陰退。少陰病多為心腎陽衰之證，陰寒得陽生之氣，有利于發熱、瘙癢癥狀消除，故本病可斷屬少陰經病。

黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”此條文論述少陰熱化證。腎主水，內寓元陰元陽，若腎陰虧虛，陰虛生內熱，而邪從熱化，可出現一派里虛熱證。[3]詳思其病機，可推臨癥既可表現為如條文所述心煩失眠，又可因陰血耗傷，無以濡潤而發干燥、瘙癢、紅斑等皮膚疾病。四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《注解傷寒論》釋其為“四逆散以散傳陰之熱也。”本證因少陰氣郁，陽遏于里，不得布達所致。以四肢逆冷為主要臨床表現。患者畏熱喜涼，燥熱難眠，實為陽郁不伸，雖能生熱，四肢皮溫觸之卻涼。又見肝氣郁結之弦脈，故知陽邪未盡而傳入少陰，內有結熱，樞機不暢。所以當平調兼顧為治。方中柴胡疏肝利膽，透達陽郁；枳實降胃導滯，行氣散結。二者一升一降，運轉樞機，透達陽氣。

中醫能否取效，方證對應很重要。昔經方大師胡希恕云：“方證辨證是辨證的尖端。”先辨傷寒六經，繼辨方證，可使方證辨證更具客觀性，從而效如桴鼓。[4]恰如本案少陰經病之表現，既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無以濡潤的枯燥、瘙癢、紅斑，甚或是邪熱內郁之四肢厥逆。表象癥候雖多樣，而內在病機一致，即能收效矣。

[1]董潤之.從傷寒六經欲解時看中醫與時間的關系[J].遼寧中醫藥，2007,34(6):744.

[2]于 崢,陳春娥，張宇鵬，等.《傷寒論》六經病欲解時考釋[J].陜西中醫，2008,8(11):1553.

[3]徐重明,汪自源.梔子豉湯與黃連阿膠湯方治評析[J].江西中醫藥，2007,38(292):19.

[4]趙厚睿.方證辨證臨床應用舉隅[J].吉林中醫藥，2009,29(3):231.

中醫典故

李時珍解釋雞屎丸子救子

明朝時，江西湖口縣附近的一個小鎮上有個姓劉的郎中，他見自己兒子身體瘦弱，就開了人參、燕窩等補藥，叫家人煎給兒子喝。不料，兒子吃了補藥后，反倒落得全身浮腫。

老劉慌了神，趕快請了個走方郎中來為兒子治病。那走方的游醫原是個“冒牌貨”，壓根就不懂醫道，怎能治好這種疑難雜癥呢？他心中一急，便假裝上茅廁，想辦法怎么來蒙混過關。蹲在茅坑里，他忽然來了靈感，把一撮泥土拌上一攤稀雞屎，搓成幾粒丸子，要病孩服下。第二天，病孩的疾病竟然被他好了。老劉非常高興，立即大擺酒席，宴請游醫。席間，老劉再三懇請游醫公開那個“秘方”。游醫沒法子，只好對他實話實說。老劉聽后大驚。雞屎丸子何以能治好兒子的病呢？他百思不得其解。

幾天后，名醫李時珍行醫來到這個小鎮。老劉連忙把名醫請進家門，虛心向他請教雞屎丸子治病的道理。李時珍經過詳細詢問之后，沉思片刻，推斷說：“令公子渾身浮腫，八成是中毒了。中毒的原因則可能是藥中混入了有毒的蟲子，那毒蟲很有可能是一條大蜈蚣;而雞屎卻能解五毒，茅廁里的泥土沾有人尿，亦有解毒作用。所以，雞屎丸子能治好令公子的中毒癥，也就不足為怪了。”

老劉聽了，半信半疑。于是，他去查看倒在屋旁的藥渣。果然，他在藥渣中找到一條被煮死的大蜈蚣。老劉對李時珍的料事如神，十分佩服。后來，他逢人就夸李時珍醫道高超。

山東中醫藥科技發展計劃重點項目(No.2013Z003-4)

1.山東中醫藥大學2008級七年制碩士研究生(250014)；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院神經內科(250001)