240例神經外科術后患者顱內感染情況分析

謝軍平

（河南省開封市中心醫院，河南 開封 475000）

術后顱內感染是神經外科手術一種常見的嚴重并發癥[1]。顱內感染的發生將直接影響手術效果、危及患者生命、延長住院時間、增加醫療費用，臨床治療更為棘手，影響患者的治療和預后。筆者對醫院神經外科術后顱內感染患者的臨床資料進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2011年7月2012年6月神經外科手術患者240例，其中男 145例，女 95例；年齡最小14歲，最大94歲，小于 40歲61例，41～65歲137例，大于65歲42例；臨床診斷包括：顱內腫瘤29例，高血壓腦出血、行血腫清除術117例，顱腦損傷6例，顱內動靜脈瘤夾閉術8例，顱骨修補術34例，腦積水行外引流術40例，其他6例。術后感染者均排除術前腦膿腫等感染性疾病者。

1.2 顱內感染診斷標準[2－3]

顱內手術術后無其他原因，患者出現發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸項強直等顱內感染的癥狀與體征，并符合以下標準之一者：腦脊液細菌培養結果呈陽性；腦脊液中白細胞＞10×106／L，其中多核白細胞＞50%，外周血白細胞＞10.0×109／L；腦脊液葡萄糖定量 ＜2.25 mmol／L，氯化物 ＜120 mmol／L，蛋白定量 ＞0.45 g／L。

2 結果

240例顱內手術患者中，發生顱內感染的有71例，感染發生率為 29.58% ，高于其他相關報道的 0.2% ～ 27.59%[4]。其中男41例，女30例；年齡最小22歲，最大63歲；顱內感染發生時間多在3～7 d。

手術基本情況：手術時間＜3 h者187例，≥3 h者53例，該53例患者均未術中追加抗菌藥物；術前0.5～2 h預防使用抗菌藥物者128例，術前無預防用藥者112例；急診手術者123例，限期手術者59例，擇期手術者58例；連續2次手術者16例，連續3次手術者5例；顱內感染患者合并糖尿病者16例，合并肺部感染者32例；發生顱內感染后使用1種抗菌藥物治療者107例（44.58%），使用二聯抗菌藥物治療者128例（53.33%），使用三聯抗菌藥物治療者5例(2.08%)。調查、分析發生顱內感染高于相關報道可能的原因為多次手術、手術時間較長、增加了顱內感染的機會；引流管的無菌護理不到位；手術室環境空氣質量不達標；病區監護室區域劃分不合理；手衛生不到位等原因。

3 討論

臨床治療中有多種原因導致顱內感染。患者顱內感染后，主要表現為體溫升高且持續不降，頸項強直，外周血常規高于正常值，腦脊液生化及腦脊液常規檢查、腦脊液致病菌培養可幫助確診。發生顱內感染，會增加患者的住院時間、醫療費用，嚴重影響患者預后。神經外科術后顱內感染常見的危險因素：開放性顱腦損傷，主要機制是由于開放性顱腦損傷腦組織的天然屏障被破壞，使腦組織和外界相通，增加了顱內感染的發生率；引流管的置入致使顱內感染的發生：神經外科手術中在患者硬腦膜外和硬腦膜下實施腦室內引流，增加了患者發生顱內感染的幾率，引流裝置須經過嚴格消毒；腦脊液外漏的存在：腦脊液是細菌的良好培養基，一旦細菌入侵，即引起顱內感染；手術時間長，神經外科手術一般較為復雜，耗時較長，無菌操作控制不嚴即會導致顱內感染的發生[5－6]。

神經外科術后顱內感染治療困難，腦脊液標本分離培養陽性率較低，引流效果不明確，抗菌藥物治療常為經驗性用藥。神經外科手術患者術后發生顱內感染致病菌多為革蘭陽性球菌，又以金黃色葡萄球菌多見。由于神經外科術后發生顱內感染的部位特殊，在選擇抗菌藥物治療時，需考慮藥物能否通過血腦屏障。2004年美國感染性疾病學會（IDSA）發布的臨床指南中推薦，對于顱腦貫通傷、平診神經外科手術后及腦脊液分流患者，抗菌藥物可以經驗選用萬古霉素聯合頭孢吡肟或頭孢他啶或美羅培南[7]，病原菌明確以后，再根據致病菌的藥物敏感性選用抗菌藥物。另外，由于顱內感染發病急、病情進展快，腦組織表面溝回較多，顱底存在諸多腦池，易形成治療死角，故對于嚴重顱內感染，在全身性應用抗菌藥物治療的同時，應充分重視腦脊液的置換。腰部穿刺放出腦脊液或腰大池持續引流并鞘內給予抗菌藥物治療，是一種非常高效的治療措施，可以適當放出感染性腦脊液，減輕顱內感染；同時也能進行腦脊液的置換，減少感染腦脊液中細菌數和白細胞總數及毒素，促進腦脊液代謝循環，減輕腦膜刺激征，降低感染，減少蛛網膜下腔粘連和腦積水的發生。據報道[8]，顱內感染也可使用中藥輔助治療，對于顱內感染的預后有良好的作用。

神經外科手術復雜、精細，手術野暴露時間長，發生顱內感染的機會增多。目前認為顱內感染的高危因素多達十余種。為減少神經外科手術術后顱內感染發生率，應注意：術前糾正患者一般狀況，提高患者的抵抗能力；術前預防使用抗菌藥物。宜選用能通過血腦屏障的有效的殺菌劑，如第3代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢曲松等，并在術前 0.5～2 h內使用，手術時間 ＞3 h或出血 ＞1 500 mL時，術中應追加1劑[9]；提高手術技巧、縮短手術時間、減少手術期間腦組織的暴露范圍，盡量避免過多的組織牽引，并嚴格執行無菌操作；及時消除顱內高壓盡可能嚴密縫合硬腦膜，對可能形成皮下積液的部位，術后局部加壓包扎；開顱手術打開鼻竇或乳突氣房黏膜用骨蠟封牢，使用過的器械及時更換；開放性顱腦損傷清創時，應分層進行，淺層清創用過的器械，不能用于腦內深層清創；引流口處進行無菌處理；盡早拔除引流管，腦部引流管置入可導致細菌隨引流液反流入顱內，引起顱內感染，國內報道神經外科圍手術期腦外引流管細菌檢測陽性率高達50.0%[10]，術后顱內感染檢出細菌與引流管檢出細菌一致；加強手術室環境空氣質量的管理。只有采取正確使用抗菌藥物預防，精細手術操作，嚴格術后護理等多種措施，才能減少術后顱內感染的發生率，提高治療效果。

[1]趙繼宗.神經外科手術精要與并發癥[M].北京：北京大學醫學出版社，2004：27 －36.

[2]孫長忠，顏福根.顱腦手術后合并顱內感染30例診治體會及預防措施[J].浙江中醫藥大學學報，2009，33（3）：381 －382.

[3]韓 昆，孟慶海，姚偉成.神經外科術后顱內感染的治療[J].中華醫院感染雜志，2003，13（8）：744 －748.

[4]阮文華，成之奇.開顱術后顱內感染16例臨床分析[J].蘇州大學學報：醫學版，2007，27（6）：1 012 － 1 013.

[5]于 凱.神經外科手術顱內感染的臨床分析[J].中國醫藥指南，2010，8（29）：274 － 276.

[6]嚴 勇，于明琨.神經外科術后顱內感染危險因素分析 [J].中華神經外科雜志，2008，24（11）：862 － 864.

[7]Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al.Practice guideline for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infect Dis，2004，39（9）：1 267 －1 284.

[8] 大文.神經外科手術顱內感染的臨床觀察與分析[J].醫學信息，2011，24（3）：1 558 － 1 559.

[9]國家食品藥品監督管理總局.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知 .[EB ／OL].(2004－08－19).http: ／／www.sda.gov.cn／WS01 ／CL0056 ／10752.htm.

[10]趙新亮，申長虹，甄自剛.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（3）：277 － 280.