損傷控制理論對多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者的臨床效果分析

朱道信

近年來，社會活動多元化加劇，明顯增加了高能量創(chuàng)傷比率，城市人口中，多發(fā)嚴重損傷已成為主要致殘或致死原因[1]。骨科損傷控制（DCO）具有早期減少生理紊亂的作用，在臨床上優(yōu)越性漸明顯，可降低死亡率，促使生存率提高。多發(fā)損傷包括機體各系統(tǒng)和各部位損傷，增加了專業(yè)醫(yī)生處理難度，而骨科醫(yī)生是針對其中骨關(guān)節(jié)損傷加以治療，應(yīng)用損傷控制理論，為預(yù)后改善開辟了新的途徑[2]。本次選取相關(guān)病例，就此方案應(yīng)用效果展開探討，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者50例，男32例，女18例，年齡5~69歲，平均（38.2±1.9）歲。致傷原因：壓塌傷6例，高處墜落傷20例，交通意外傷24例。其以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，合并顱腦損傷10例，腹部損傷1例，胸部損傷15例，行胸腔閉式引流3例，對本次試驗均知情同意。

1.2 方法 （1）第一階段：清創(chuàng)、控制出現(xiàn)，早期臨床固定不穩(wěn)定骨折。骨盆骨折病例，均屬不穩(wěn)定骨折類型，分別采用骨盆兜懸吊牽引及骨盆外固定支架固定治療；股骨干骨折患者行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨踝上牽引；有不穩(wěn)定型脛骨骨折合并者，部分在清創(chuàng)的同時，取外固定支架予以固定，其他行跟骨牽引，取石膏對穩(wěn)定型脛骨骨折固定。開放性損傷者，采用Ⅰ期清創(chuàng)，休克在清創(chuàng)過程中加重者，操作需停止，對傷口包扎，積極抗休克，好轉(zhuǎn)后，開展再次清創(chuàng)，救治過程在24 h以內(nèi)，其中肢體毀損傷的患者，可采用Ⅰ期患肢截肢術(shù)、右側(cè)小腿截肢術(shù)或右大腿截肢術(shù)處理；針對脊柱骨折病例，有脊髓壓迫癥狀合并者，早期需開展簡單椎板切開減壓操作。（2）第二階段：入ICU監(jiān)護，行全身生理狀態(tài)調(diào)整和創(chuàng)傷復(fù)蘇治療，以恢復(fù)血容量、糾正凝血機制紊亂、復(fù)溫、廣譜抗生素控制和預(yù)防傷口感染、糾正代謝性酸中毒為主要任務(wù)，生理狀態(tài)改善后，再進入第三階段，完成確定性內(nèi)固定術(shù)。（3）第三階段：行ICU監(jiān)護2~16 d，開展確定性手術(shù)，對內(nèi)固定方式進行固定，股骨骨折可選擇有限接觸鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；骨盆骨折可依據(jù)骨折情況應(yīng)用弧形骨盆鋼板或重建鋼板固定；脛骨多采取Liss鋼板內(nèi)固定；脊柱骨折采用椎弓根系統(tǒng)后路固定，其他應(yīng)用有限接觸鋼板完成相關(guān)內(nèi)固定操作。

1.3 觀察指標 （1）生存質(zhì)量：采用Spitzer指數(shù)，對生存質(zhì)量進行評定，10分為總分，分值越高，提示生活質(zhì)量越處于理想狀態(tài)[3]。（2）并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者中1例死亡，占2%，死因為創(chuàng)傷嚴重，合并休克，未能有效糾正，49例患者治愈或好轉(zhuǎn)，占98%。嚴重碾挫傷且合并主要動脈損傷3例，左側(cè)腘動脈吻合后廣泛粗線血栓栓塞而失敗2例，Ⅱ期開展左大腿截肢術(shù)，肱動、靜脈成功吻合1例。小腿外固定支架者觀察皮膚條件，明顯好轉(zhuǎn)后出院，其他均治愈后辦理出院手續(xù)。術(shù)前生存質(zhì)量評分（5.10±1.03）分，術(shù)后生存質(zhì)量評分（7.99±1.21）分，術(shù)后明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。行8~24個月隨訪，對骨折觀察，均與愈合標準符合，鄰近關(guān)節(jié)有理想的活動情況。外固定支架者，因骨折未愈合，術(shù)后半年返院再行內(nèi)固定治療，后骨折在隨訪時呈愈合顯示。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅出現(xiàn)1例感染患者，占2%。

3 討論

上世紀90年代，DCO理念開始發(fā)展，即在嚴重多發(fā)傷有骨折合并的患者中應(yīng)用，促使二次外源性對患者造成的打擊減少，即采取分步驟方案，對酸中毒、凝血障礙、低體溫救治，主要包括初期有效簡單的控制手術(shù)，后送入ICU監(jiān)護，此時患者生理功能嚴重耗竭，凝血機制紊亂、低體溫、代謝性酸中預(yù)后有嚴重影響，ICU以糾正上述病理狀態(tài)為最終目標，主要有恢復(fù)血容量、復(fù)溫、糾正代謝性酸中毒、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、糾正凝血機制紊亂，完成相應(yīng)復(fù)蘇工作，再實施后期確定性手術(shù)，對于一般應(yīng)用損傷控制理念的多發(fā)傷病例，傷后5~10 d，為確定性手術(shù)實施的理想時間，此為免疫觀察期，但對于極端嚴重者，歷時大約2周[4]。經(jīng)近年實踐表明，在嚴重多發(fā)傷合并四肢長管狀骨折、骨盆骨折患者治療時，應(yīng)用骨科損傷控制理論，可使死亡率有效降低，生存率得以提高[5]。但針對DCO措施實施指征，報道的意見有一定差異[6]。大部分學(xué)者在確定DCO措施指征時，缺乏公認的合理依據(jù)，基本基于有限統(tǒng)計學(xué)分析及臨床經(jīng)驗，或者依據(jù)與免疫、病理、生理等重要參數(shù)相關(guān)的合理量化指標，臨床未廣泛接受[7]。隨著研究的深入，筆者認為，在處理嚴重多發(fā)骨合并關(guān)節(jié)損傷病例時，DCO措施指征適當(dāng)放寬，可取得理想預(yù)后[8]。因患者傷后主訴多失輕顧重，或檢查時顧此失彼，或無法對主訴進行提供，通常延遲診斷，或出現(xiàn)漏診情況，故在確診后，再開展確定性手術(shù)，會提高安全性，使醫(yī)務(wù)人員工作壓力減輕，可從容的在短時間內(nèi)對更多重癥病例救治，使患者死亡率減少。

本次研究患者1例死亡，可能與創(chuàng)傷發(fā)生后，向醫(yī)院送達用時過長相關(guān)。在復(fù)蘇嚴重創(chuàng)傷患者時，曾有“黃金1小時”概念提出，對此時間段如何有效應(yīng)用，關(guān)系到預(yù)后情況[9]。但真正可充分利用傷后1 h展開救治的醫(yī)院和城市有限，對院前急救時間展開分析，國際之間、國內(nèi)大小城市之間存有一定差距，故就急救網(wǎng)絡(luò)進行完善，建立急救綠色通道，具有十分必要性。嚴重多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者，在入院后多有休克伴發(fā)，在救治過程中，需對全身狀態(tài)引起重視，生命權(quán)需高于肢體權(quán)，不過多搬動或做較多的輔助檢查，避免耗時過多，可簡單胸腹穿刺，靠體征、傷史，迅速評估病情，取尿管常規(guī)放置，即可檢出尿道、膀胱損傷，又可對休克監(jiān)測[10-11]。針對骨盆骨折，及其他多處主要骨干骨折合并者，需重視抗休克治療。

在救治開放性損傷患者過程中，特別是有大血管損傷伴發(fā)者，抗休克及傷口處理通常有沖突，經(jīng)實踐顯示，休克無法通過填塞創(chuàng)面及包扎控制出血者，需通過游離血管或血管栓塞結(jié)扎，對出血控制，后積極抗休克。系列清創(chuàng)操作在糾正休克后，再實施，依據(jù)需要分期清創(chuàng)。而針對休克的患者展開救治時，有四肢血管活動性出血伴發(fā)者，取四肢止血帶合理應(yīng)用，會發(fā)揮一定輔助作用，臨床固定開放性骨折，行8~24個月隨訪，對骨折觀察，均與愈合標準符合，鄰近關(guān)節(jié)有理想的活動情況[12]。外固定支架者，因骨折未愈合，術(shù)后半年返院再行內(nèi)固定治療，后骨折在隨訪時呈愈合顯示，生存質(zhì)量評分明顯改善。

綜上所述，臨床開展損傷控制的宗旨，是使患者承受二次打擊的程度減輕，確定性手術(shù)過早且不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用，會有二次打擊現(xiàn)象出現(xiàn)。而骨科醫(yī)生對早期手術(shù)是否實施具有可控制性，故使早期不必要的手術(shù)減少，避免嚴重多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者創(chuàng)傷加重，使死亡率降低，生存率提高，具有較高的推廣應(yīng)用價值。

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