腹部小切口及棒球縫合在大子宮肌瘤剔除術中的應用

申愛方 李少叢 由衛芝 焦盈盈

子宮肌瘤是生育年齡女性的常見良性腫瘤，隨著人們思想意識的提高，保留子宮的肌瘤剔除術被越來越多的患者接受。開腹手術帶來的腹腔粘連和術后疼痛、瘢痕形成等一系列后遺癥，使得人們更傾向于腹腔鏡手術，而腔鏡手術有一定的適應證，且費用相對較高。近兩年來，筆者開展了腹部小切口切除大子宮肌瘤，以電動子宮切除器取出，采用棒球縫合關閉瘤腔，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2014年8月在本院采用小切口棒球縫合的病例24例為研究組，單發/多發子宮肌瘤最大直徑≥7 cm，年齡27~45歲，有剖宮產史者9例；對照組為既往在本院行傳統手術方式的患者30例。兩組患者在年齡、孕產史等方面差異無統計學意義（P>0.05），術前行TCT檢查排除宮頸病變，有子宮內膜增厚或不規則出血者行診刮或宮腔鏡檢查排除內膜病變。

1.2 方法 月經干凈后3~7 d手術，采用硬腰聯合麻醉。研究組取恥骨上3指橫切口長4~6 cm（有手術瘢痕者需切除），依次開腹，探查肌瘤位置、大小及數量，盡可能從1個切口切除多個肌瘤。子宮肌壁多點注射垂體后葉素（垂體后葉素6 U加入生理鹽水50 mL），以電刀切至肌瘤淺部，雙10號絲線在大肌瘤表面“8”字縫合作牽引，以肌瘤剝離器剝除肌瘤，基底部電刀止血，將肌瘤牽至切口處，電動子宮切除器旋切取出。瘤腔分2層縫合：內層1-0可吸收線間斷縫合，外層2-0可吸收線棒球縫合，勿留死腔。棒球縫合的基本要求是內進針、外出針，針距均勻，牽線適當。對照組切口長度8~10 cm，肌瘤完整由切口取出，內層1-0可吸收線間斷縫合，瘤腔漿肌層以2-0可吸收線連續鎖邊縫合，4號絲線縫扎出血點。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，兩組在手術時間及出血量方面差異無統計學意義（P>0.05），但研究組時間主要用于肌瘤的分離和旋切，對照組（開腹）主要用于切口縫合和止血。研究組的肛門排氣時間和住院時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月復查B超，兩組均未發現子宮肌瘤殘留或復發。

表1 兩組術中、術后有關指標的比較（±s）

表1 兩組術中、術后有關指標的比較（±s）

住院時間（d）研究組（n=24）50.48±15.32 89.30±68.02 24.42±6.58 4.4±0.6對照組（n=30）60.12±17.42 88.49±72.31 30.05±9.87 5.1±1.1 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 手術時間（min）出血量出血量（mL）排氣時間（h）

3 討論

3.1 小切口子宮肌瘤剔除術 研究表明，子宮是一個復雜的內分泌器官，一旦切除子宮，將阻斷子宮動脈上行支對卵巢的血液供應，使卵巢的血供至少減少1/2，甚至出現內分泌紊亂。子宮肌瘤是育齡期婦女常見的良性腫瘤之一，多發生于30~50歲，發病率為25%~30%[1]。從某種程度上講，子宮肌瘤剔除術是一種微創手術，在治療疾病的同時，不僅保持了器官的正常機制，還滿足了人們如今對手術切口美觀的要求[2]。

肌瘤剔除術有多種手術方式。傳統的開腹手術切口長8~10 cm，術野暴露好，但需排墊腸管，對腸道和網膜有干擾，術后肛門排氣時間較長，加上切口疼痛的影響，患者下床活動少，從而增加了腸粘連的機會。

經陰道手術切除子宮肌瘤有著比較局限的適應證，肌瘤的大小尤其重要，大的肌瘤難以由陰道取出，而前壁肌瘤出血略多，損傷膀胱的機會增加。嚴格掌握手術適應證及熟練的陰式手術技巧，經陰道剔除子宮肌瘤是安全可行的[3]。陰式肌瘤剔除術住院費用較腹腔鏡更少，對腹腔干擾更小，而多發（≥5個）、巨大或剔除術后復發的肌瘤首選開腹肌瘤剔除術。

腹腔鏡手術是微創手術的杰出代表，單發、直徑≤5 cm的子宮漿膜下肌瘤曾經是腹腔鏡子宮肌瘤挖除術的適應證[4]。腹腔鏡手術具有對盆腔干擾少、腹部創傷小、術后病率低、恢復快、住院時間短等優點[5-6]。但與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術缺少使用手指觸摸子宮的感覺，從而不易發現位于肌壁間、體積小、子宮表面無變形的子宮肌瘤。因此對多發性肌瘤患者，就有可能在手術后遺留較小的肌壁間肌瘤[7]。郎景和[8]認為3枚以上最大直徑>5 cm的肌瘤、單發的最大直徑>15 cm的肌瘤以及宮體超過孕16周者以開腹手術為宜。許多專家也在探索術前應用曲普瑞3個療程以縮小肌瘤體積，減輕手術難度，取得了明顯的臨床效果[9]。

基于腹腔鏡的諸多優勢，有的專家想到以腹部小切口來彌補腹腔鏡下小肌瘤不易觸及和大肌瘤難以鏡下縫合的不足[10]。但由于費用較高，限制了在基層醫院的應用。所以，采取何種手術方式，要綜合患者病情，醫療技術和設備條件等來選擇，不要為了追求微創而以患者的失血和并發癥為代價；也不要純粹為了手術安全而忽視了患者心理和視覺的不適感。本組研究對象肌瘤較大（最大直徑≥7 cm），采用目前大家公認的4~6 cm的微小切口，既有手指的觸感，又減少了對腸管的刺激，在某種程度達到了開腹和腹腔鏡的優勢融合[11]。而對于多發性子宮肌瘤（各種類型的肌瘤發生在同一子宮），由于它的復雜性和難以術前估計，使得小切口手術較腹腔鏡有著更安全的保障[12]。

3.2 電動子宮切除器在肌瘤剔除術中的應用 大子宮肌瘤剔除術后的取出也是一種挑戰，開腹手術比較容易，不能完整取出的可以中間剖開；腹腔鏡手術要求助手必須將肌瘤送至旋切器位置，否則多次撿拾的過程延長了手術時間，增加了術中出血；筆者將腹腔鏡器械中的電動子宮切除器用于小切口肌瘤剔除術，以雙10號絲線做牽引，將操作空間留給直視下的旋切器，實踐證明，大大縮短了取肌瘤的時間，比“削蘋果”法時間還要短。

3.3 棒球縫合的優點 開腹手術的經驗表明，對于巨大子宮肌瘤挖除，必須通過高質量縫合，才能達到徹底止血對合子宮壁的目的，這是手術成功的關鍵[13]。而這，對于腹腔鏡手術也同樣適用。開腹手術的漿肌層縫合采用的是連續鎖邊縫合，針眼的出血是非常棘手的問題，單級電刀可以凝住部分出血，但多數需要4號絲線反復縫合，不僅延長了手術時間，增加了出血，還帶來絲線這種異物的不良刺激。腹腔鏡下縫合較開腹手術困難，如果縫合不熟練，切口對合不齊，術后子宮破裂、瘺管形成的風險增加。對有生育要求的患者，切口對合差直接影響到受孕成功率和瘢痕妊娠的危險。鏡下縫合是在有一定壓力的情況下操作，術畢氣壓解除，小的血管可能會出血，所以，縫合嚴密與否更考驗術者的技術操作。

棒球縫合法特點是每一針都是內進針、外出針，猶如“8”字形連續縫合，拉緊縫線后就像棒球的縫合連接處一樣[14]。這使得每一針線的距離縮短了一半，縫線走向使線的力度均勻而又加強，所以針眼不易出血。同時，這種縫合方法既能把兩側組織向中間擠壓，又能將表面組織壓向深部，所以，在止血的同時，起到“減壓”的作用，減少了撕裂的機會。

需要注意的是：（1）盡量減少子宮切口的數量，因為Takeuchi等[15]的研究表明，子宮肌瘤剔除后50%子宮前壁的手術及90%后壁的手術可形成粘連。（2）電動子宮切除器切除肌瘤時要在直視下進行，避免腸管損傷。雙10號線“8”字縫合肌瘤作牽引，并給操作預留空間。（3）在縫合時牽引線保持在切口的一端，便于縫合操作。

綜上所述，筆者認為該項研究的優點在于：（1）小切口操作范圍小，減少了傳統方法需排墊腸管、對腸管及網膜干擾大的弊端；疼痛輕微，便于患者盡早下床活動，縮短了患者恢復排氣的時間，避免腸粘連的發生。（2）直視下操作，手術時間短，出血少，止血可靠，減少術后并發癥的發生。（3）將腹腔鏡器械中的電動子宮切除器用于大子宮肌瘤的取出，方便快捷，縮短了手術時間。（4）棒球縫合法較連續縫合止血好，對合整齊，張力好，減少術中出血和術后子宮破裂、出血的發生。（5）以上方法的綜合應用，顯示了在大子宮肌瘤的剔除術中，它是綜合腹腔鏡和開腹手術優勢的術式，尤其適合腹腔鏡起步階段的基層醫院。

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