肝破裂救治體會

楊科

肝破裂救治體會

楊科

目的探討外傷性肝破裂的診斷和治療。方法回顧性分析98例外傷性肝破裂患者的臨床資料。89例閉合性損傷, 9例開放性損傷;非手術治療10例, 手術治療88例。結果治愈94例,治愈率為95.9%, 4例死亡, 死亡原因為不受控制的出血性休克和嚴重受傷。結論及時診斷和正確的手術方法是治療創傷性肝破裂的關鍵。

肝破裂;診斷;外科手術

由各種事故引發的腹部創傷中肝破裂較為常見, 僅次于脾破裂而位于第二位, 約占腹部損傷的15%～20%, 嚴重的肝破裂死亡率高達70%。現將2003年1月～2012年10月間收治的98例肝破裂患者的救治體會, 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組98例中, 男77例, 女21例, 年齡16～76歲, 平均年齡35.8歲。閉合性損傷89例(90.8%), 開放性損傷9例(9.2%)。10例經非手術治療, 88例經手術治療。肝損傷程度的分級參照美國創傷外科協會(AAST)分類法［1］提出的肝外傷分級標準分類:Ⅰ級5例, Ⅱ級38例, Ⅲ級46例, Ⅳ級8例, Ⅴ級1例, 合并創傷性濕肺、血氣胸10例,腎挫傷5例, 顱腦傷9例, 腸管損傷5例, 脾破裂6例。

1.2治療方法 非手術治療10例封閉損傷, 屬Ⅰ、Ⅱ級肝損傷。手術治療88例, 包括簡單的縫合42例, 大網膜團填塞后清創縫合35例, 不規則肝切除4例, 右肝動脈結扎術2例。經過幾周紗布填塞3例、肝下腔靜脈、肝靜脈主干縫合修補2例。

2 結果

本組患者治愈94例, 死亡4例, 2例死于早期失血性休克；1例為Ⅳ級肝損傷合并創傷性濕肺, 術后發生ARDS而死亡；1例由于術后發生肝功能衰竭而并發MODS死亡。

3 討論

3.1傷情初步判定 肝損傷的聯合損傷或大出血, 屬于危險的疾病, 早期診斷和快速實現合理的治療是提高治愈率, 降低死亡率的關鍵。打開顯示肝損傷的損傷部位和損傷路徑可以做出判斷。封閉損傷肝損傷復雜得多, 通常根據病史、生命體征、集成數據和圖像進行臨床判斷。肝外傷后, 需要盡快診斷腹腔出血, 評估超聲或腹腔穿刺明確腹腔出血后, 根據CT, 血壓、血紅細胞沉積, 血紅蛋白決定行開放或保守治療。根據患者對初期補液的反應將其分為無反應型、暫時反應型和反應型。無反應型患者宜行損傷控制外科手術(DCS),完成肝周紗布填塞后盡早關腹, 然后送ICU救治。對補液有反應且休克指數穩定在1.0以下者, 可行增強CT檢查來明確損傷情況, 進而判斷是否進行經肝動脈栓塞劑介入(TAE)保守療法還是手術治療。初期補液后有一過性反應, 但隨后病情再度惡化收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或休克指數＜1.0時, 應緊急開腹。初期補液無反應常提示存在致命性損傷, 此時應緊急行左側開胸后, 將降主動脈阻斷, 或者采用胸主動脈氣囊阻斷, 進行復蘇。入院時處于休克狀態, 對無反應型即：超聲檢查明確腹腔內出血, 快速輸入2 L林格氏液后休克沒改善, 應迅速手術［2］。

3.2非手術治療 傳統觀點認為肝外傷手術應確認。但隨著成像診斷技術的提高, 治療經驗和傳統觀念已經改變了。有以下指征可以暫時行保守治療:①通過保守的動態觀察,血流動力學, 及生命體征穩定或稍經補液情況便穩定者;②沒有典型的腹膜刺激;③超聲或CT檢查肝損傷Ⅲ級以內;④沒有其他臟器合并傷;⑤保守治療過程中, 檢測到的超聲或CT肝損傷是穩定或改善；⑥對肝創傷本身, 輸血量不超過800～1000 ml；⑦兒童封閉的肝外傷, 如果血流動力學穩定,應仔細觀察他們的病情, 如患者循環不穩定, 血壓和血紅細胞壓降低、動態超聲或CT掃描證實肝損傷加重, 增加腹部血液產品, 應立即轉移操作。本研究非手術治療10例, 都是封閉的損傷, Ⅰ、Ⅱ級肝損傷。

3.3手術治療 肝外傷手術原則是清除肝臟失活組織, 快速、徹底、有效的縫合修復, 膽管結扎和腹腔引流。當有明顯的腹腔出血、腹部鈍性傷的循環條件不穩定時, 疑似其他腹部臟器損傷, 應剖腹手術, 本組9例均為開放性肝損害的緊急操作;如果發現患者保守治療過程中不穩定的循環, 血壓和血紅細胞壓降低、動態超聲或CT掃描證實肝血腫加重,增加腹部的血液產品, 也應立即轉移操作;對本組就診時腹腔穿刺陽性的61例全部行緊急剖腹探查。

術中需要注意的問題操作:①盡快找到傷害:觸診肝臟,盡快找到傷口, 立即向網墊壓迫止血的傷口。之前, 應切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶, 壓縮肝臟, 防止術中引起肝圓韌帶附近損傷。②阻止肝十二指腸韌帶:在壓迫止血的方法的基礎上用普林格爾阻止肝十二指腸韌帶, 肝動脈和門靜脈損傷,如果出血率下降, 肝靜脈和下腔靜脈損傷時出血并沒有改變。③判斷是否行DCS“控制損傷(damage control)”［3］:經上述操作,如果流血不止, 應考慮肝后下腔靜脈損傷。此時應該行肝周紗布填塞手術, 如果出血肝動脈和肝周填塞法通常是無效的,應立即追加TAE。④肝縫合:Ⅰ-水平Ⅱ輕微肝損傷或傷口規則, 行簡單的縫合。⑤切除性清創:由于急性肝損傷肝切除死亡率更高規律［4］, 嚴重肝損傷目前主要采用的規律性,即取消清創術。只是刪除一些失去活力肝和肝組織的壞死碎片。肝門處三級撕裂可能使一葉肝或部分肝組織失去了活力,隨后壞死感染應行壞死肝組織切除, 甚至非規則性肝葉切除。⑥規則性肝切除:破裂沿冠狀面方向且挫傷嚴重時需要行規則性右半肝或左半肝切除, 但是綜合考慮致命三聯征凝血障礙, 酸中毒, 低體溫, 患者耐受力, 以及醫院的設備情況, 通常采取DCS后, 術后追加TAE。⑦肝后下腔靜脈、肝靜脈主干縫合修復:下腔靜脈、門靜脈和肝靜脈損傷后肝出血洶涌,易并發空氣栓塞, 是最危險和最困難的肝臟創傷的合并。本組2例在直接阻斷全肝血流的情況下縫合修補靜脈裂傷, 均治愈。

4 小結

創傷性肝破裂的患者, 除了經常合并內部損傷其他器官也合并頭、胸部和四肢脊柱骨折等損傷。這樣的患者病情兇險, 死亡率很高。本組合并后的損傷35例, 1例死亡。對于合并有全身多器官多系統損傷者, 應全面權衡輕重緩急, 首先處理構成生命威脅的創傷, 后處理一般傷。

綜上所述, 外傷性肝破裂傷情多復雜, 病情兇險, 及時診斷及合理治療是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

［1］ 陳孝平, 石應康, 段德生.外科學.第1版.北京:人民衛生出版社, 2002:540-541.

［2］ 上西紀夫, 杉山政則.肝脾外科復雜手術操作要領與技巧.戴朝六, 譯.北京:人民衛生出版社, 2011:141-145.

［3］ 董家鴻.肝外傷治療的現狀.中華創傷雜志, 2000, 16(2):71-72.

［4］ 陸樹洪, 唐志放.88例嚴重肝外傷的治療體會.中華創傷雜志, 1999, 15(1):61.

2014-06-06］

473003 南陽市中心醫院肝臟普外科