坐位蛛網膜下腔麻醉在下肢骨折手術中的應用

孟凡凱 李淑霞 趙燕

坐位蛛網膜下腔麻醉在下肢骨折手術中的應用

孟凡凱 李淑霞 趙燕

臨床上經常遇到下肢骨折手術, 這類手術可以選擇全麻和椎管內麻醉, 但考慮到費用因素和麻醉醫師水平, 大部分還是選擇了椎管內麻醉。選擇側臥位有可能會壓迫患肢, 增加患者的疼痛, 還會給麻醉穿刺帶來一定的困難, 那么坐位穿刺不失為一種較好的選擇, 作者將蛛網膜下腔麻醉應用于80例下肢骨折手術中, 取得了良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2014年3月擇期和急診手術患者共80例, 男56例, 女24例, 年齡18～80歲, 平均年齡49歲, 體重46～80 kg, 既往無腰部手術、外傷史, 無顱內壓增高, 無凝血病或血小板減少癥, 無穿刺部位感染等明顯腰麻禁忌證。ASAⅠ～Ⅳ級。其中左脛骨平臺骨折切開復位內固定術24例, 左側髕骨粉碎性骨折切開復位內固定術17例, 左股骨干骨折切開復位內固定術23例, 左側跟骨粉碎性骨折切開復位內固定術16例。

1.2麻醉方法 術前常規禁食水, 高血壓患者降壓藥服至術晨, 血壓控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。患者入手術室后, 開放靜脈通路, 膠體500 ml擴容, 常規監測血壓、脈搏、心電圖、脈氧飽和度, 患者取坐位, 雙足自然放平, 兩手合抱放在胸前, 弓背低頭。常規消毒鋪巾, 可選擇L3～L4和L4～L5為穿刺間隙, 取2%利多卡因1～3 ml局部浸潤麻醉, 用一次性無菌包裝的20 G或22 G腰麻穿刺針進行穿刺, 針尾略向頭部傾斜與皮膚成10～15°, 根據經驗一旦認為針尖到達蛛網膜下腔, 即拔出針芯, 看針尾是否有腦脊液流出, 見腦脊液流出后注入重比重的0.5%布比卡因2.5 ml。局麻藥注入速度＜0.5 ml/s。注射完畢后迅速拔出腰麻針,無菌敷料粘貼針孔, 幫助患者躺平, 5 min后開始測試麻醉平面, 麻醉平面控制在T10以下。術中可根據情況給予少量咪唑安定等鎮靜藥物, 鼻導管吸氧并監測心率、 血壓、氧飽和等生命體征。

2 結果

因為預先擴充血容量, 大部分患者血壓穩定。少部分患者出現一過性低血壓, 加快輸液或給予麻黃素5～15 mg糾正；術中心率低于50次/min, 給予阿托品0.5～1.0 mg糾正;未見麻醉平面過高而出現呼吸抑制、嚴重的心動過緩和血壓下降。2例患者麻醉不完善改全麻, 其余患者麻醉效果良好。術后隨訪無惡心嘔吐、頭痛、背痛等腰麻相關并發癥。

3 討論

下肢骨折手術可有多種麻醉方式可供選擇, 硬膜外麻醉也可選擇, 但由于下肢神經比較粗大, 選擇硬膜外麻醉, 容易出現阻滯不全。另外硬膜外麻醉需要比腰麻更復雜的技術,而且需要特殊的穿刺針。與硬膜外的十幾毫升局麻藥量相比,腰麻只需1～2 ml局麻藥, 更小的全脊麻風險, 也更安全。往往因為體位不當, 選擇坐位, 減少了對患側肢體的壓迫, 減輕疼痛 , 患者更易接受和配合 , 給麻醉穿刺足夠的時間 , 也降低了因疼痛患者體位不到位, 反復穿刺增加的術后背痛風險。腰麻一般選擇22號腰麻穿刺針, 更減少了術后背痛和頭疼的發生幾率［1］。下肢骨折患者大部分是飽胃患者, 與全麻相比, 選擇腰麻具有以下優點：①便宜：用于腰麻的藥物和設備比全麻便宜的多。②安全：患者不需要大量的復合用藥。如靜脈藥、吸入麻醉藥和肌松藥。③對患者的意識和自主呼吸干擾最小, 術中患者意識清醒, 減少了患者誤吸和呼吸道梗阻的風險。④沒有爆炸風險。⑤較少的術后胸部并發癥。

下肢骨折手術患者選擇坐位腰麻可以提供好的手術環境, 完善腹部肌肉松弛、良好的麻醉效果, 而且可以減少出血量。

綜上所述, 只要掌握好適應證和禁忌證, 嚴格控制局部麻醉藥劑量, 控制好注藥速度和麻醉平面, 術中嚴密監測生命體征, 手術中及時發現和處理麻醉并發癥, 用于下肢骨折手術還是安全有效的, 值得推廣應用。

［1］ Dahl JB, Schultz P, Anker-Moller E, et al.Spinal anaesthesia in young patients using a 29-gauge needle:Technical considerations and an evaluation of postoperative compaints compared with general anaesthesia.Br J Anaesth, 1990, 64(2):170-182.

2014-06-05］

462000 漯河市中醫院麻醉科(孟凡凱 李淑霞)；漯河市中醫院重癥醫學科(趙燕)