急性不典型心肌梗死30例臨床分析

陳 娟

（鞍山市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 鞍山 114034）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈突然閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重、持久的缺血而發(fā)生局部壞死，臨床上出現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高、心肌壞死標志物及心電圖的變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是內(nèi)科常見的危重癥之一，其病死率高。因此，對于急性心肌梗死快速、準確的診斷、治療，是臨床工作中急需解決的問題。

典型的心肌梗死臨床診斷并不困難。所謂不典型心肌梗死，首先臨床癥狀不典型，無胸痛或不以胸痛為主要癥狀；其次心電圖不典型，均易誤診或漏診。為防止誤診誤治，吸取經(jīng)驗教訓，現(xiàn)將我院2011年～2013年收治的急性不典型心肌梗死30例患者的臨床情況進行分析、總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組30例，男11例，女19例，年齡62～83歲，平均72.5歲，＞70歲15例。癥狀不典型24例，心電圖不典型6例。其中有糖尿病病史11例，有高血壓病史8例，4例同時有糖尿病、高血壓病史，有慢性胃炎1例，其余6例無慢性病史。發(fā)病誘因：酒后4 例，感冒3例，其余無明顯誘因。

1.2 臨床癥狀不典型

1.2.1 首發(fā)臨床癥狀：上腹部疼痛伴惡心、嘔吐8例，咳嗽、咳痰、氣促4例，四肢冰冷、神智淡漠、血壓下降、脈搏快3例，呼吸困難3例，牙痛3例，頸部疼痛、頭痛1例，左上肢疼痛伴麻木1例，頭暈、精神障礙、肢體活動不靈1例。

1.2.2 誤診疾病、梗死部位、確診方法：誤診為急性胃炎8例，支氣管炎、肺心病4例，休克3例，心力衰竭3例，牙髓炎3例，頸椎病2例，腦卒中1例。確診方法：常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌壞死標志物測定。其中下壁AMI10例，前間壁AMI5例，廣泛前壁AMI4例，前壁AMI3例，正后壁AMI1例，非ST段抬高型AMI1例。24例患者心電圖演變、心肌壞死標志物追蹤監(jiān)測均符合心肌梗死的診斷標準。

1.3 心電圖不典型：常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中不顯示梗死圖形3例，僅有ST-T改變而無病理性Q波2例，延緩出現(xiàn)梗死圖形1例。

1.4 治療結(jié)果：所有30例急性心肌梗死患者確診后，根據(jù)病情，選用溶栓、抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血、糾正心律失常、糾正心源性休克、維持心功能等治療，治愈14例，好轉(zhuǎn)11例，死亡5例，病死率16.7%。其中4例因并發(fā)心源性休克、惡性心律失常搶救無效死亡，1例突然猝死。入院12 h內(nèi)死亡1例，12～24 h 2例，24～48 h 1例，＞48 h 1例。

2 臨床分析

2.1 臨床癥狀不典型分析

2.1.1 誤診為急性胃炎8例患者：入院后上腹均有不同程度疼痛，伴惡心、嘔吐，予以保護胃黏膜、解痙治療，未見好轉(zhuǎn)，急查心電圖及心肌壞死標志物提示急性下壁心肌梗死。不典型下壁心肌梗死疼痛多有上腹部不適、疼痛，有時伴有惡心、嘔吐，主要是由于心肌壞死引起膈肌受刺激、迷走神經(jīng)反射對消化道作用，而引起腹痛、惡心、嘔吐，極易與急腹癥混淆。

2.1.2 誤診為支氣管炎、肺心病4例患者：以咳嗽、咳痰伴氣促來診，胸片提示肺紋理增多，給予抗炎、平喘治療后氣促、咳嗽不見好轉(zhuǎn)，且胸悶。常規(guī)心電圖及心肌壞死標志物檢查提示為急性心肌梗死。該4例患者均伴有不同程度的明顯胸悶，故需詳細的詢問病史，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。

2.1.3 以血壓下降為主要表現(xiàn)急性心肌梗死3例患者：均以神智淡漠、血壓下降、脈搏快急診入院。常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標志物檢查提示：2例廣泛前壁心肌梗死，21例急性下壁心肌梗死合并右室梗死。3例患者均無胸痛自覺癥狀，臨床易忽略致誤診。

2.1.4 以呼吸困難為主要表現(xiàn)急性心肌梗死3例患者：均有呼吸困難、煩躁不安，嚴重者咳粉紅色泡沫樣痰、喉中哮鳴音，急查18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標志物診斷為急性心肌梗死，這種表現(xiàn)系急性肺水腫所致。老年人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，應(yīng)警惕急性心肌梗死的可能。

2.1.5 誤診為牙髓炎3例患者：均以左側(cè)牙痛來診，在門診抗炎治療無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)胸悶、氣短，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標志物檢查，確診為急性心肌梗死。急性心肌梗死患者有時可反射性引起牙痛，故易被誤診為口腔科疾病，這可能是交感神經(jīng)反射所致。因此，老年人牙痛時不可忽略急性心肌梗死的可能。

2.1.6 誤診為頸椎病2例患者：其中1例以左上肢疼痛伴麻木，1例以頭痛、頸部疼痛來診，拍片示：頸椎骨質(zhì)增生。按頸椎病對癥治療，第2天疼痛仍不緩解，且加重，伴胸悶、氣短，再次來診。常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖幾心肌壞死標志物檢查為急性心肌梗死。考慮心肌梗死時心肌缺氧，引起頭頸部血管痙攣發(fā)生頸椎疼痛。所以，頭頸部疼痛時應(yīng)考慮到心肌梗死的可能，老年人更應(yīng)該注意。

2.1.7 誤診為腦卒中1例患者：以頭暈、精神障礙、肢體活動不靈來診，在門診頭部CT檢查未見異常，做常規(guī)心電圖及心肌壞死標志物檢查，確診為急性心肌梗死。考慮老年人在心肌梗死前已存在不同程度的腦動脈硬化和腦供血不足，一旦發(fā)生心肌梗死因心排血量降低，使腦部血液供應(yīng)急劇下降，腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象。

2.2 心電圖不典型分析

2.2.1 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中不顯示梗死圖形3例：見于正后壁心肌梗死2例，右室心肌梗死1例，需加做V7-V8及V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)方可確診，尤其對于下壁心肌梗死的患者。

2.2.2 僅有ST-T改變而無病理性Q波2例：考慮心內(nèi)膜下心肌梗死、小灶梗死或自溶。

2.2.3 延緩出現(xiàn)梗死圖形1例：為前間壁心肌梗死，病變范圍小，尚處于可逆階段，在發(fā)病10 h后出現(xiàn)，需連續(xù)監(jiān)測心電圖變化，防止漏診。

3 討 論

在臨床工作中，對于急性心肌梗死患者，能在最短時間內(nèi)獲得正確地診斷及最佳的治療，對防止發(fā)展為心源性休克、惡性心律失常，對降低病死率、改善預(yù)后尤為重要。但急性不典型心肌梗死患者因其個體差異較大，故臨床表現(xiàn)、心電圖各異。據(jù)統(tǒng)計，不典型心肌梗死約占全部急性心肌梗死的20%～30%，發(fā)病后24 h內(nèi)病死率高，主要原因是心律失常，尤其在幾個小時內(nèi)心電不穩(wěn)定時最嚴重，易猝死，故早期及時診斷與治療，可顯著提高存活率。本文資料顯示，急性心肌梗死的胸骨后疼痛可放射到咽部、牙齒、下頜、頸部、上肢和腹部，而表現(xiàn)為咽痛、牙痛、頸部不適伴麻木、上腹部疼痛、惡心、嘔吐，呈現(xiàn)不典型的心肌梗死的臨床表現(xiàn)，極易被誤診為咽炎、牙髓炎、頸椎病、胃炎等，故需特別引起警惕，以免誤診。另外，對于心電圖不典型，也易造成漏診，需追蹤復(fù)查，嚴密監(jiān)測，故需連續(xù)監(jiān)測18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心肌壞死標志物檢測。對于既往有糖尿病病史的急性心肌梗死患者，其發(fā)病率高，并發(fā)癥也多，且多為無痛性心肌梗死，是由于糖尿病心臟交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均有形態(tài)學異常，發(fā)生心肌梗死時由于交感神經(jīng)痛覺纖維的病變使痛覺傳出沖動受阻，造成無典型心前區(qū)疼痛的癥狀，給診斷帶來一定困難，一旦延誤診斷與治療，病死率高，后果嚴重。而老年人心臟植物神經(jīng)變性，痛閾值增高，敏感性、反應(yīng)性降低，同時老年人記憶力減退，病史敘述不全，也易造成誤診、漏診。從以上臨床分析中，我們應(yīng)吸取教訓，認真采集病史，全面體檢，尤其對于老年人及糖尿病患者出現(xiàn)心力衰竭、休克、暈厥、呼吸困難、咳嗽、上腹部疼痛、咽痛、頸部疼痛伴上肢麻木等癥狀時，若不能用其他疾病解釋，則應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)及時行常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及心肌壞死標志物的測定，動態(tài)觀察病情及心電圖變化，特別需注意正后壁及右室梗死的心電圖變化，可大大提高急性心肌梗死診斷的正確率，減少不典型心肌梗死的誤診、漏診。但不典型心肌梗死的發(fā)生機制尚不十分清楚，有待于進一步探討。

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