血管內(nèi)治療腦動脈瘤的體會（附22例報道）

何春波 李毓生 徐振華

（內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

血管內(nèi)治療腦動脈瘤的體會（附22例報道）

何春波 李毓生 徐振華

（內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

目的評價使用可脫卸彈簧圈（GDC）栓塞治療腦動脈瘤的臨床效果，分析急性破裂出血動脈瘤治療過程中腦血管痙攣的發(fā)生及處理辦法。方法本組患者22例應用可脫彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療腦動脈瘤，其中寬頸動脈瘤輔以血管支架、球囊輔助等技術完成，術前、術后、術中給予尼莫地平、法舒地爾等鈣離子拮抗劑預防和治療腦血管痙攣。結(jié)果22例患者21例成功栓堵；1例在介入手術過程中，動脈瘤破裂死亡。其余21例患者隨訪6～18個月，均生活自理，無1例復發(fā)。結(jié)論可脫卸彈簧圈（GDC）血管內(nèi)栓塞是治療腦動脈瘤較理想的方法，具有微創(chuàng)安全可靠、效果確切的特點。術前、術中、術后應用尼莫地平、法舒地爾等鈣離子拮抗劑對降低癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生有積極意義。

可脫卸彈簧圈；腦動脈瘤；腦血管痙攣；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管內(nèi)治療

1 資料與方法

總結(jié)2007年9月至2012年9月施行顱內(nèi)動脈瘤介入治療共計22例，其中前交通動脈瘤7例，頸內(nèi)動脈動脈瘤9例，其中雙側(cè)頸內(nèi)動脈瘤2例，大腦中動脈瘤4例，一例合并頸內(nèi)動脈瘤，椎基底動脈瘤2例。男性8例，女性14例，年齡16～63歲，平均年齡41歲。所有患者均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，或者伴有腦室出血，腦內(nèi)血腫住院。患者入院時評級Hunt-hess I-III級。所有患者均在發(fā)病1周內(nèi)介入治療。爭取患者的救治時間和確定治療方案都有著積極意義。本文就我們積累的部分臨床經(jīng)驗介紹如下。

1.1 對象：所有患者術前明確診斷，在MRA及CTA未能作出明確診斷時均做了腦血管造影檢查。術前通過3D技術，研究動脈瘤位置、大小，瘤頸，瘤體指向。先與選出所要的導管，彈簧圈、支架。術前用藥，如果考慮用支架，術前3 d抗血小板治療。阿司匹林100 mg每晨1次頓服，氯吡格雷75 mg每晚1次頓服，需要急診介入治療的，可以在手術前1 d阿司匹林300 mg一次頓服，氯吡格雷300 mg一次頓服。支架成形術后仍需要阿司匹林100 mg，每晨1次頓服，氯吡格雷75 mg每晚1次頓服，至少3個月，之后長期應用阿司匹林100 mg每晨1次頓服。

1.2 方法：全組患者均采用全麻，術前1 h給予魯米那及地塞米松，起到鎮(zhèn)靜、預防腦水腫作用。所有患者必須在肝素化的情況下接受血管內(nèi)治療，肝素既可以從靜脈應用，也可以從動脈應用。我們是在股動脈穿刺后即查ACT（出凝血時間），根據(jù)體質(zhì)量給予肝素，一般1次性給與60～80肝素U/kg，之后每小時給與2000～3000 U。必要時肝素維持24 h左右。通過導管鞘置入6F導引導管，在電視監(jiān)視下將導引管送到頸內(nèi)動脈或椎動脈，達到第2頸椎水平，為支撐導管，將帶有微導絲的微導管沿著支撐導管導入，達到病灶，一般到動脈瘤頸部，拔出微導絲，將GDC（2D或者3D）沿著微導管送達病灶內(nèi)，盤曲，編筐，第一個彈簧圈直徑要略大于動脈瘤頸，小于動脈瘤直徑，以后逐漸選擇小的彈簧圈，致密填塞。造影，動脈瘤不顯影，了解載瘤動脈及其他血管情況，之后解離彈簧圈。期間加壓輸入肝素鹽水，壺入肝素。然后分別拔出微導管及支撐導管，導管鞘，穿刺口可以用壓迫或者縫合器。手術時間過長，肝素化情況下，穿刺口滲血較多，可以延遲拔出，肝素半衰期較快，為4～5 h。肝素過量可以用魚精蛋白等量中和。所有患者均行全腦血管造影，必要時先行主動脈弓造影，以免在做全腦血管造影時頸動脈血栓脫落。如果考慮動脈瘤復雜，需要球囊輔助或者支架，則考慮用8F導管，以利于2個微導管順利通過。以往球囊保護技術或再塑形技術需要雙側(cè)股動脈穿刺，其中一側(cè)用于放置微導管系統(tǒng)，另一側(cè)用于放置球囊系統(tǒng)。目前前循環(huán)基本在一個8F導管進行，我們用三維微彈簧圈結(jié)合2-DGDC使用，既可以達到致密填塞，又節(jié)省了費用，術后復查及隨訪效果滿意。后循環(huán)動脈瘤最好用6F導引器、6F導引導管。在微導管進入動脈瘤入口時，最容易出現(xiàn)穿破動脈瘤壁的危險，操作要輕柔、耐心。反復在動物血管及實習模型練習可以增加操作精細度及熟練程度。我們在22例顱內(nèi)動脈瘤中，術前發(fā)現(xiàn)寬頸動脈瘤5例，3例行支架輔助動脈瘤栓堵，2例球囊輔助，所選擇的彈簧圈均為3DGDC，減少彈簧圈脫出。單純采用微彈簧圈栓塞術治療顱內(nèi)動脈瘤的局限性是不能有效地處理寬頸及梭性動脈瘤，而支架則可以完全覆蓋動脈瘤頸，并結(jié)合微彈簧圈栓塞瘤腔，不必擔心載瘤動脈閉塞及狹窄。術中發(fā)生腦血管痙攣5例，術中給與罌粟堿200 mg加入生理鹽水50 mL，間斷經(jīng)過微導管注射，每次3～5 mL，直到造影顯示血管恢復，如果20 min內(nèi)仍不恢復，立即拔出所有導管及導絲，保留導管鞘，持續(xù)靜點尼莫地平或者鹽酸法舒地爾，同時升高血壓，應用低分子右旋糖酐等治療。

2 結(jié) 果

22例患者21例成功栓堵；1例在介入手術過程中，動脈瘤破裂死亡，術中5例發(fā)生腦血管痙攣，經(jīng)過應用退出導管，應用鈣離子拮抗劑，擴容等方法予以控制。隨訪6～18個月21例患者生活自理，19例全腦血管造影檢查無1例復發(fā)，2例未做腦血管造影。

3 討 論

血管內(nèi)治療的發(fā)展和成功，有賴于各種介入材料的開發(fā)和完善，用天然膜或者纖維材料制成的血管內(nèi)壁敷貼物，可部分取代金屬支架治療血管狹窄，更小、更軟、更易塑形的支架，可以留置在顱內(nèi)動脈遠端，支架能夠在彈簧圈栓塞動脈瘤過程中提供結(jié)構支持，防止彈簧圈移位，增加栓塞致密程度，并且能夠改變動脈瘤的血流動力學[1]。不同的動脈瘤選擇不同的栓塞方法，原則是安全。顱內(nèi)動脈瘤介入治療的難點在于導管導入困難、寬頸動脈瘤，梭形動脈瘤。導管導入困難在于血管動脈硬化、狹窄，角度，因此支撐導管可以靠近動脈遠端，作為微導管的有力支撐，寬頸動脈瘤及梭形動脈瘤一般采取先置入支架血管成形，再根據(jù)情況用GDC填塞。在治療過程中，密切觀察彈簧圈有無從支架中脫出，在以往案例中存在彈簧圈部分從頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤中脫出的情況，此時彈簧圈已解離，送入支架并打開，當彈簧圈進入支架后，將彈簧圈及支架收回，即可將脫出的彈簧圈取出。顱內(nèi)動脈壁囊性膨出即為顱內(nèi)動脈瘤，其為形成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首因。在對顱內(nèi)動脈瘤已破裂出血的患者進行栓塞時，注意在治療前進行全腦血管造影，充分了解循環(huán)情況，并對瘤體、動脈瘤頸進行測量。當微導管到位后，通常不進行超選擇造影，避免引起動脈瘤破裂。此時合適的導絲、導管是治療成功的關鍵。選擇直徑符合動脈瘤的彈簧圈后，使其纏繞于動脈瘤壁放置，形成“ 筐架”，方便其他彈簧圈盤旋在“筐架” 中。此時注意將動脈瘤致密填塞，避免其復發(fā)。在置入最后一個彈簧圈時注意防止其長度過長，以達到完全填塞。在解脫彈簧圈前進行造影檢查確保其在動脈瘤內(nèi)及載瘤動脈通暢。此時操作應輕柔，在導管、導絲前進時注意回撤少許，避免過度彎曲所造成的張力，防止形成“疏忽前躍”造成的動脈瘤破裂[2]。對破裂出血動脈瘤患者來說， 腦血管痙攣是最主要的致殘及致死因素[3]，而且神經(jīng)介入治療本身也可能導致血栓栓塞合并癥或者會部分的阻礙載瘤動脈的血運[4]。術中嚴格肝素化非常重要，而且術前、術中、術后應用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，有效減少、預防腦血管痙攣的發(fā)生。

文獻

[1] Mocco J,Snyder KV,AIbuquerque FC,et al.Treatment ofintracranial aneurysms with the Enterprise stent: a multicnterregistry[J].J Neurosurg,2008,110:(l)35-39.

[2] 趙繼宗.微創(chuàng)神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:601-605.

[3] Fisher CM,Kistler JP,Davzs JM,et al.RelationofeerebraLvasosPa smtosubaraehnoidh emorhage一su alizedbyeomPuterizedtomogr aPhleseanning[J].Neurosurgery,1980,6(l):1-9.

[4] 張曉冬,吳海濤,孫曉川,等.夾閉和栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤對蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的影響[J].第三軍醫(yī)大學報,2010,32(19):2071-2074.

R743.35

B

1671-8194（2014）34-0219-02