TAPP手術治療腹股溝疝的臨床效果分析

胡先林

（南京醫科大學附屬南京醫院普外科，江蘇 南京 210006）

TAPP手術治療腹股溝疝的臨床效果分析

胡先林

（南京醫科大學附屬南京醫院普外科，江蘇 南京 210006）

TAPP手術；腹股溝疝；療效

腹股溝疝俗稱“疝氣”，是腹腔內臟器通過腹股溝區的缺損向體表突出所形成的疝，表現為腹股溝區可復性腫塊，勞動、跑步、劇咳時出現，無特殊不適，臨床發病率較高，需外科手術治療。傳統腹股溝修補術術后高復發率高，20世紀80年代出現的無張力疝修補術顯著降低了術后復發率，但趙學飛[1]等臨床研究表明，其復發率仍在1%～17%左右。近年來，隨著醫學微創技術的發展，經腹腔腹膜前補片腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP）逐漸得以廣泛應用，具有創口小、恢復快、住院時間短等優點。現本文就我院TAPP手術治療腹股溝疝的臨床經驗進行總結分析，評價其臨床效果。

1 手術步驟與方法

全身麻醉后，頭低腳高位，建立氣腹。一般于臍部做直徑10 mm的戳孔作為觀察孔，于臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打直徑5 mm的操作孔。在疝缺損上緣3 cm做弧形切口切開腹膜，辨認臍中韌帶、臍內側韌帶和臍外側韌帶。注意免損傷膀胱及腹壁下動脈[2]。

分離囊疝，游離腹膜及疝囊至腹膜前間隙，切除斜疝疝囊外較大的脂肪組織，剝離徹底。注意精索粘連致密處需小心剝離，避免損失輸精管及睪丸血管。注意輸精管與精索血管游離7.0 cm左右，即精索“盆壁化”，可有效避免斜疝的復發[3-4]。直疝疝囊位于直疝三角內，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全分離出來，注意直疝“假性疝囊”的存在。股疝剝離時需注意避免遺漏。

首先選取大小合適的聚丙烯網片，進行修剪，置入面積約10 cm× 15 cm，平鋪于精索上后，盡可能展平，釘合5枚釘固定、疝固定器固定或縫合固定，以纖維蛋白膠水的方法來粘合補片。補片主要位置在恥骨結節Cooper韌帶及聯合腱等處，與腹直肌、恥骨結節、恥骨梳韌帶和聯合肌健固定，最后以微蕎線連續縫合腹膜覆蓋網片[5]。應用補片進行覆蓋和固定。釘合補片上時應避免損傷腹壁下動脈。

2 結 果

我院2011年1月至2014年5月行TAPP手術治療的158例腹股溝疝患者，平均手術時間約為42.1 min，平均住院時間約為3.58 d，平均首次下床活動時間為1.37 d。術后隨訪2個月無復發病例，有疼痛、局部不適、局部血腫等輕微并發癥者5例，并發癥發生率約為3.2%。與我院在2011年以前的傳統腹股溝修補術進行比較，明顯降低了術后復發率，該治療方法還具有創口小、恢復快、住院時間短等優點。

2.1 術后復發原因：臨床實踐表明，任何手術方式修補均有術后復發的可能，總體復發率為1%～3%，楊斌等研究表明，術后復發的原因，除與患者高齡、肥胖、高腹壓、術后過早重體力勞動等因素有關，手術修補技術方面為其主要原因。首先，補片原因，補片過小是術后復發的重要原因之一，補片過小導致修補有缺口，修補面積不足；另外，補片材料選擇不當也可能造成術后復發。其次，“精索腹壁化”程度不夠，腹膜前間隙游離不充分，補片不能充分展開鋪平，修補不徹底，卷曲的補片導致術后復發。再次，絕大部分的復發都發生在恥骨結節旁的直疝三角內，為補片與恥骨結節固定不牢所致，補片尤為重要。最后，整個TAPP術中，術者的經驗、對患者解剖結構的認識、操作技巧及熟練程度也影響手術效果及術后復發率。

3 討 論

腹股溝疝氣臨床發病率高，是常見病和多發病。手術治療是主要的治療方式，無張力疝修補術較傳統的疝氣修補術臨床效果較好，一定程度上減輕了患者劇烈疼痛，縮短了手術時間，創口相對減小。但術后復發率仍是難以攻克的難題，張利國等研究表明5年復發率達10%～15%。另外，手術分離廣泛，強行將不同組織縫合在一起，損傷較大，易出現并發癥甚至加重原有合并癥。

TAPP手術是近年來臨床新興的微創手術方法，首先腹腔鏡的手術方式，對患者來說創口小，疼痛少，術后恢復較快。另外，TAPP疝修補術采用后入路，避開了原手術造成的粘連及瘢痕，降低了手術難度，不會對各組織結構造成副損傷；并且對術者而言操作難度降低。TAPP手術應用疝平片覆蓋腹股溝管的整個底部，使補片有充分的組織接觸面，可同時觀察雙側腹股溝區、能發現隱匿疝。總體來說具有創傷小、痛疼輕、復發率低、手術時間短、康復快的優點。

游離疝囊時需注意保護精索，仔細分辨與精索的分界。部分患者囊疝不規則，不能將疝囊完整游離，不應強行游離。可完整游離的斜疝或直疝，游離后將環缺損處拉回腹腔。直徑較大的斜疝、復發疝，可將其自疝環處橫斷，近端縫合關閉。若術中處理疝囊不當，易導致術后陰囊腫脹積液的發生，尤其是疝囊較大的復發斜疝者，為避免較大囊疝處理不當導致的陰囊腫脹積液，可將大疝囊橫斷、遠端曠置處理。

本組158例腹股溝疝患者TAPP疝修補術后，有疼痛、局部不適、局部血腫等輕微并發癥者5例，并發癥發生率約為3.2%，且均經對癥處理后緩解。在平均手術時間、平均住院時間約為3.58 d、首次下床活動時間等方面均優于以往非TAPP手術治療患者。術后隨訪2個月無復發病例，無慢性疼痛者。充分說明TAPP手術術后并發癥低的優勢。這與術者的熟練操作、腹膜的游離、囊疝的恰當處理、補片的準確固定密不可分。

綜上所述，通過臨床實踐及療效觀察，我們有理由認為，TAPP疝修補術在治療腹股溝疝方面確切的臨床療效。其安全有效，并發癥少復發率低等諸多優點越來越得到廣大患者的認可，已逐漸成為治療腹股溝復發疝的首選術式。我們相信，隨著不斷發展的腹腔鏡技術，在秉承無張力修補的原則下，腹腔鏡疝修補術會造福于更多的腹股溝疝患者。

[1] 趙學飛,聶玉勝,劉靜.腹腔鏡TAPP技術在治療腹股溝復發疝中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(12):1344-1346.

[2] 汪河清.經腹腹膜前補片植入術與開放式無張力修補術治療腹股溝疝的臨床對比研究[M].中國現代普通外科進展,臨床論著,2012,15(1):29-31.

[3] 蔡秀軍,王一帆,梁霄.改良式腹腔鏡腹膜外補片植入法疝修補術[M].中國微創外科雜志,臨床論著,2005,5(9):724-726.

[4] 尤開麒.腹腔鏡全腹膜外股骨溝疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果觀察[J].醫學理論與實踐,2014,27(10):1335-1337.

[5] 梁存河,王宇.開放式腹股溝疝無張力修補術1136例臨床分析[J].首都醫科大學學報,2010,51(3):398-401.

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