《醫(yī)林改錯》活血化瘀方的組方規(guī)律淺探

● 郭明冬 指導(dǎo)：翁維良

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《醫(yī)林改錯》活血化瘀方的組方規(guī)律淺探

● 郭明冬*指導(dǎo)：翁維良

王清任的《醫(yī)林改錯》集活血化瘀療法之大成，其在氣血理論指導(dǎo)下創(chuàng)制的諸多活血化瘀方劑組方匠心獨(dú)到，用藥精準(zhǔn)，行之有效，至今為臨床所常用，本文對其組方用藥規(guī)律進(jìn)行探析，以期對當(dāng)前活血化瘀的臨床應(yīng)用起到有所啟發(fā)。

《醫(yī)林改錯》 活血化瘀 組方規(guī)律

《醫(yī)林改錯》是清代醫(yī)家王清任(1786～1831年)畢生業(yè)醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的精華。它的問世，對中醫(yī)活血化瘀療法的應(yīng)用起到了很大的促進(jìn)作用，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大而深遠(yuǎn)的影響，是當(dāng)代每一位中醫(yī)學(xué)者都不可不讀之書。

該書集活血化瘀療法之大成，集中體現(xiàn)了王清任 “夫業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”及“治病之要訣，在明白氣血”的學(xué)術(shù)思想。王清任認(rèn)為：“業(yè)醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”、“治病不明臟腑，何異于盲子夜行。”在其對拋棄尸體的實(shí)際觀察中糾正了以往對人體臟腑認(rèn)識的局限，并由此創(chuàng)立了腦髓學(xué)說，指出“靈機(jī)記性不在心在腦”，“小兒無記性者，腦髓未滿，高年無記性者，腦髓漸空。”開創(chuàng)了后世腦病學(xué)的先河。王清任論病，尤其重視氣血，提出治病以氣血為本的重要思想。指出：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。氣有虛實(shí)，……血有虧瘀。”

在以氣血為本的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，王氏通過醫(yī)療實(shí)踐，完善了對氣虛證、血瘀證的辨識，創(chuàng)立了一系列活血化瘀的方劑。《醫(yī)林改錯》載方33首，有活血化瘀作用的就有28首，絕大部分為王氏自創(chuàng)，這些方劑組方匠心獨(dú)到，用藥精準(zhǔn)，行之有效，對我們今天的臨床仍有極大的指導(dǎo)意義。本文著眼于此，擬對王清任活血化瘀的組方規(guī)律進(jìn)行初步探討。

1 明辨氣血

活血化瘀藥與理氣藥或補(bǔ)氣藥配合組方。即本其氣血為本的思想，活血化瘀藥與理氣藥或補(bǔ)氣藥配伍應(yīng)用，使氣通血活，是王氏活血化瘀方的主要組方規(guī)律。

氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，故欲活血必兼理氣，這是活血化瘀組方的一般原則。王氏諸活血化瘀方無不如此。其中通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少府逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通氣散等尤其如此。如治療“耳聾不聞雷聲”的通氣散，由柴胡、香附、川芎三味藥組成，柴胡理氣解郁，直通少陽耳竅，香附活血理氣開郁，疏調(diào)氣機(jī)，川芎血中氣藥，上通下達(dá)，三藥配伍升清降濁、調(diào)暢氣血，對諸多官竅病氣滯血瘀者皆可應(yīng)用。

而氣虛無力推動血行，也可導(dǎo)致血瘀，正如王清任所言：“元?dú)饧忍摚夭荒軅鬟_(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀。”故王氏據(jù)此創(chuàng)立了益氣活血法治療氣虛血瘀證，創(chuàng)制了不少補(bǔ)氣活血方，如補(bǔ)陽還五湯、黃芪赤風(fēng)湯、黃芪桃紅湯、助陽止癢湯等，其中治療半身不遂的補(bǔ)陽還五湯堪稱典范，該方以大劑量黃芪為君竣補(bǔ)元?dú)猓箽馔校瑲庾阊ǎ湟孕┝康漠?dāng)歸尾、桃仁、紅花、川芎、地龍、赤芍活血通絡(luò)使脈絡(luò)通暢，補(bǔ)氣藥與活血藥相配，使氣足血活，氣血暢通，對中風(fēng)、胸痹等多種疾病屬氣虛血瘀者均有較好療效。

2 明辨病位

活血化瘀藥與病位靶向藥配合組方。即結(jié)合血瘀部位，將活血化瘀藥與具有病位靶向作用的藥物配伍，引導(dǎo)活血化瘀藥因勢攻邪，是王氏活血化瘀方的一大特色。

王氏善于將活血化瘀藥與具有升、降、浮、沉不同作用趨勢的藥物結(jié)合應(yīng)用組成復(fù)方，從而將活血化瘀作用引向不同的瘀血部位，達(dá)到因勢攻邪的目的。可以認(rèn)為這是古人對藥物引經(jīng)思想的應(yīng)用。如血府逐瘀湯以大隊(duì)活血化瘀藥配合柴胡、枳殼行氣寬胸之品，在助化瘀藥宣暢氣機(jī)的同時，又能配合桔梗載藥上行，使藥趨向胸中“血府”而發(fā)揮作用；又如通竅活血湯則以桃仁、紅花、赤芍、川芎與蔥、姜、麝香、黃酒等辛香走竄、宣陽通經(jīng)之品同用，使活血諸藥向上、向外分布，達(dá)到治療“頭面、四肢、周身血管血瘀之癥”的目的；其它如膈下逐瘀湯治療“肚腹”；少腹逐瘀湯“通經(jīng)、安胎”；補(bǔ)陽還五湯治療“半身不遂”；會厭逐瘀湯治療“咽喉”等等皆是。

3 明辨病性

活血化瘀藥根據(jù)病性的不同配合它藥組方。即結(jié)合疾病的寒熱虛實(shí)等屬性，將活血化瘀藥與相應(yīng)的攻邪藥、補(bǔ)益藥相配伍，治病求本，擴(kuò)大了活血化瘀的應(yīng)用范圍。

縱觀全書，王氏的活血化瘀法應(yīng)用十分廣泛，幾乎涵蓋了今天活血化瘀的所有主要治法。解表活血法、疏風(fēng)活血法、理氣活血法、解毒活血法、化痰活血法、通絡(luò)活血法、益氣活血法、溫陽活血法、養(yǎng)陰活血法、養(yǎng)血活血法等均有涉及，體現(xiàn)了王氏應(yīng)用活血化瘀的純熟經(jīng)驗(yàn)。如治療癲狂的癲狂夢醒湯，《醫(yī)林改錯》認(rèn)為癲狂是“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”，痰瘀互結(jié)而導(dǎo)致，故治療上以桃仁、赤芍、香附、木通等活血藥配合陳皮、桑白皮、大腹皮、半夏、蘇子等化痰藥，佐以柴胡、青皮、香附等理氣散結(jié)、疏肝解郁藥，甘草調(diào)和諸藥，從而達(dá)到活血化痰、理氣開郁，疏調(diào)臟腑氣機(jī)的作用。

4 明辨病勢

根據(jù)病情的輕重緩急，在組方中或以活血化瘀為主配合它法，或以益氣、行氣、溫陽、化痰等為主配合活血化瘀，務(wù)求切中病機(jī)，適合病情需要。其中，不同藥物的比重分配則大有學(xué)問。如治療半身不遂的補(bǔ)陽還五湯，以大劑量黃芪為君藥，以大隊(duì)活血藥為臣藥，以達(dá)到補(bǔ)氣活血，氣旺血行的目的。又如急救回陽湯，所治為亡陽急癥，方中以附子理中湯回陽補(bǔ)中為主，佐以桃仁、紅花活血通經(jīng)化瘀毒為佐助，層次分明，達(dá)到回陽固脫的目的。

5 明辨藥性

王清任可謂善用活血化瘀藥者。《醫(yī)林改錯》全書用藥85種，有明顯活血化瘀功效的藥物就有29種，其中桃仁、紅花、赤芍、川芎應(yīng)用最多。同是活血化瘀藥，不同藥具有不同的特點(diǎn)。為提高活血化瘀的效能，王氏往往根據(jù)病情需要，靈活選用不同活血化瘀藥，做到用藥精當(dāng)考究。如桃仁苦平，活血化瘀的同時又具有潤燥滑腸之效，王氏喜用之，書中使用本品14次之多，但在少腹逐瘀湯中則未見應(yīng)用，因該方主要用以“去疾、中子、安胎”，加入桃仁可能對安胎不利，故不用。止瀉調(diào)中湯主治痘后抽風(fēng)又伴腹瀉者，因桃仁的滑腸作用也未被選用。

《醫(yī)林改錯》的諸多方劑中活血化瘀藥往往占很大比重，但不是活血化瘀藥的簡單堆砌，而是根據(jù)病情需要讓具有不同特性的活血化瘀藥有機(jī)配合。如少腹逐瘀湯是王清任在臨床中用于“去疾，種子，安胎”的經(jīng)驗(yàn)方，對多種婦科疾病有效，全方由蒲黃、靈脂、赤芍、當(dāng)歸、川芎、元胡、沒藥7味活血化瘀藥與小茴香、干姜、官桂3味溫下暖宮藥配合組成。從其中7味活血藥的選用可見，靈脂“氣味俱厚，陰中之陰”，有活血化瘀止痛之效，王氏多用之治療病位偏下偏里的疾病，與蒲黃合用名“失笑散”，為治療腹痛、月經(jīng)不調(diào)的常用方；元胡、沒藥均活血行氣止痛，為治療腹痛要藥；川芎血中氣藥，上通巔頂，下通血海，疏通氣機(jī)；赤芍活血涼血，清血中浮熱；當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)，兼能養(yǎng)血，為“血中圣藥”。這些活血藥首先與病位吻合，即以古人經(jīng)驗(yàn)?zāi)苤委煾共考不技罢{(diào)經(jīng)作用見長的為主，同時兼顧氣與血、寒與熱、陰與陽、動與靜、補(bǔ)與瀉等諸多方面的關(guān)系，務(wù)必使藥物之間相互密切配合，達(dá)到最佳的作用效果。

綜上，《醫(yī)林改錯》是一部學(xué)習(xí)如何應(yīng)用活血化瘀法的不可多得的好書，細(xì)加研讀，對于靈活應(yīng)用活血化瘀治療各種疾病大有裨益。

郭明冬，男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。中國中醫(yī)科學(xué)院全國中醫(yī)藥在站傳承博士后。

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科(100091)