顧慶華教授治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)介紹

● 楊 磊 指導(dǎo)：顧慶華

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顧慶華教授治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)介紹

● 楊 磊1指導(dǎo)：顧慶華2▲

顧慶華教授認(rèn)為功能性消化不良基本病位在胃，與肝脾肺三臟關(guān)系密切，其病機(jī)核心為肝胃不和，氣滯濕阻。若病情反復(fù)，遷延不愈可兼見化火、血瘀、氣血陰陽虧虛之象。治宜疏肝理氣、運(yùn)脾和胃、宣通肺氣為主，輔以通達(dá)陽氣、活血化瘀之法，驗(yàn)證于臨床，療效顯著。

功能性消化不良 疏肝理氣 運(yùn)脾和胃 宣通肺氣 名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

隨著現(xiàn)代社會(huì)物資的極大豐富，學(xué)習(xí)、就業(yè)、工作、生活壓力的不斷加大，以及環(huán)境和食品的污染，功能性消化不良(functional dyspepsia FD)的患病比例也逐年增多[1]。該病主要表現(xiàn)為中上腹飽脹或疼痛不適等，但經(jīng)有關(guān)檢查卻未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病[2]。目前西醫(yī)尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制，治療上多予以對(duì)癥處理，療效欠佳，而應(yīng)用中醫(yī)中藥治療本病則顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師顧慶華教授，是江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”首批中青年學(xué)科帶頭人、國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治消化系統(tǒng)疾病，對(duì)此病的診治有其獨(dú)特見解，臨床療效顯著。筆者有幸侍診其左右，受益匪淺。現(xiàn)將顧師診治FD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 從肝論治，強(qiáng)調(diào)理氣為先

《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。反之，見脾之病，當(dāng)先疏肝。唐容川云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所難免”[3]。基于此，顧師認(rèn)為FD的病機(jī)以肝胃不和為多見，正如葉天士所說“肝為起病之源，胃為傳病之所”。故其臨床處方中多加用疏肝理氣、解郁安神之品，常選用佛手、香附、木香、合歡皮等。肝郁重者加醋柴胡、郁金、白芍，滋柔肝體，恢復(fù)肝用；肝郁化火者加牡丹皮、百合、蘆根、綠梅花。

朱丹溪曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”又指出郁有氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁之分，而六郁之中，氣郁為先，氣郁一成，諸郁遂生。故大凡胃病，無論虛實(shí)氣機(jī)壅滯，無論何種證型，顧師皆在處方中加入一兩味流動(dòng)氣機(jī)之品，如陳皮、醋香附、枳殼、厚樸、紫蘇梗、萊菔子等。

2 升降相因，重視運(yùn)脾和胃

脾為陰臟，胃為陽腑，互為表里，一升一降，不但主持著水谷的腐熟，精微的布化，而且關(guān)乎人體的氣血陰陽升降，為人體氣機(jī)升降之樞紐。升降相因，互為因果，脾氣不升可致胃氣不降，胃失和降亦可致脾不升清。脾胃病多以濕、滯為其病機(jī)之要，故治療時(shí)，或溫，或清，或補(bǔ)，或?yàn)a，總以行其滯，利其濕，復(fù)其升降為宗旨，正如葉天士所說“脾宜升則健，胃宜降則和”。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪氣內(nèi)結(jié)，升降失司，治療上多遵仲景“辛開苦降”之法，兼見泛酸者加用浙貝母、煅烏賊骨、煅瓦楞子護(hù)膜制酸；腹脹者合用五磨湯；大便干結(jié)不暢者加用萊菔子、決明子、桑椹子、桃杏仁，便結(jié)嚴(yán)重者合用小承氣湯。

寒濕內(nèi)盛，中陽受困，納化失常，可致嘔惡，痞滿，口淡不渴，泄瀉，苔白滑，脈濡。兒科大家江育仁曾提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的思想。鑒于此，導(dǎo)師在治療寒濕困脾型FD時(shí)很注重恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，常選用砂仁、荷葉等醒脾悅脾，陳皮、木香、佛手、桔梗、枳殼、檳榔等理氣導(dǎo)滯、開郁助運(yùn)，蒼術(shù)、炒薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、法半夏等燥濕運(yùn)脾、宣陽化濁，焦山楂、建曲、谷麥芽、萊菔子、檳榔、莪術(shù)等消食化積、通腑活絡(luò)。脾主升清，脾氣升發(fā)則人方有生生之機(jī)，所以常常在和降胃氣時(shí)酌加少量升提脾氣之品，如生柴胡、升麻、荷葉、白術(shù)等，可起到事半功倍的效果。

顧師亦遵循“治中焦如衡”[4]這一治療大法，用藥講究輕清靈動(dòng)，輕可去實(shí)，慎用重劑以免加重脾胃負(fù)擔(dān)。在和降胃氣時(shí)，多選用藥性平和之品，如紫蘇梗、陳皮、佛手、旋覆花等，而代赭石等重鎮(zhèn)降逆之品往往收效即止。

3 顧護(hù)脾陰，著眼甘寒濡潤(rùn)

喜食肥甘厚味者，肉食積滯化火傷陰；喜食炙烤辛辣者，辛辣熱性傷陰。脾胃病證治當(dāng)理氣為先，而辛香理氣藥少用則可行氣化濕、悅脾醒胃，過用則破氣化燥、耗陰助火。若素體陰虧或久病不愈亦可致臟腑虛損，氣陰虧耗。《血證論》曰：“脾陽不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。”朱丹溪《局方發(fā)揮》云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。”說明水谷的運(yùn)化腐熟非獨(dú)需要脾陽，還需脾陰的輔助。

臨床中顧師常選用生白芍、烏梅、木瓜酸甘化陰，沙參、麥冬、生山藥、石斛、百合、玉竹、蘆根甘寒養(yǎng)陰；兼有心肺不足者加用太子參、黃精、麥冬、五味子；兼有氣滯者佐以綠梅花、佛手。補(bǔ)而不膩，理氣而不傷陰，正中脾喜潤(rùn)而惡燥的特性。

4 從肺論治，勿忘宣通肺氣

《靈樞·經(jīng)脈》言“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，說明肺胃經(jīng)絡(luò)相通。《素問·至真要大論》又云“諸氣憤郁，皆屬于肺”。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)。肺主宣發(fā)肅降，脾胃主升清降濁，二者同司氣機(jī)升降。《靈樞·雜病》曰：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已，無息而疾迎引之，立己。”取嚏可以通肺氣，肺氣疏通，則胃得以轉(zhuǎn)輸而噦自止矣，可見從肺治胃，古已有之。

郁結(jié)為病，中焦氣機(jī)阻滯，肺氣亦不得宣泄，此時(shí)若在疏肝運(yùn)脾和胃的基礎(chǔ)上佐以苦杏仁、紫蘇梗葉、桔梗、麻黃開宣肺氣，則令郁閉得開，諸氣調(diào)暢。又因肺與大腸相表里，宣通肺氣之壅滯，亦可間接疏通腸胃之氣。

5 通陽活血，貫徹疾病始終

5.1通達(dá)陽氣“六腑以通為補(bǔ)”，臨床上FD盡管有虛有實(shí)，證情各異，但都不同程度地存在著不通(即運(yùn)動(dòng)障礙)的現(xiàn)象。劉完素提出“留而不行為滯，必通劑而行之”，葉天士曰“一陽開泄，萬象皆有生機(jī)矣”。 二者均強(qiáng)調(diào)陽氣貴通不宜滯的學(xué)術(shù)思想。濕為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，臨床上多予以辛溫藥升發(fā)陽氣，振奮中州，同時(shí)輔以淡滲藥，利小便而通陽氣。

基于此，臨床中常選用葛根、防風(fēng)、荷葉升發(fā)脾陽，姜半夏、瓜蔞、豆蔻化痰通陽，炮姜、小茴香溫經(jīng)通陽開痹，茯苓、澤瀉、生薏苡仁淡滲利濕通陽。兼見氣短乏力者加生黃芪益氣通陽，胸悶心悸者加石菖蒲、炙遠(yuǎn)志豁痰解郁、開發(fā)心陽，大便干結(jié)難下者加肉蓯蓉益陰通陽滑腸。

5.2活血化瘀胃為多氣多血之腑，脾為統(tǒng)血之臟，F(xiàn)D久久不愈，患者飲食不節(jié)，情志不遂，氣滯濕阻加重，水谷精微內(nèi)停，升降不利，變生痰瘀，凝聚胃絡(luò)。正如《雜病源流犀燭》言：“食積、痰飲、瘀血皆貯于胃中者，故其為病而痛，為胃脘痛也”，另有葉天士“久病血傷入絡(luò)”之說。故顧師多在辨證用藥的基礎(chǔ)上加用少量活血化瘀和絡(luò)之品，常用藥為醋莪術(shù)、酒大黃、焦山楂、桃仁、煅花蕊石等。

6 典型病例

夏某某，女，50歲，2014年4月8日初診。患者1年來胃脘作脹不適，噯氣泛酸，偶有惡心，無嘔吐，納食欠佳，大便日2行，質(zhì)爛。上腹部B超無異常。胃鏡提示：淺表性胃炎。舌淡紅，苔白膩，脈弦。證屬氣滯濕阻，和降失司。擬理氣化濕和中。處方：紫蘇梗10g，厚樸10g，姜半夏10g，茯苓15g，陳皮5g，砂仁3g(后下)，豆蔻3g(后下)，焦山楂15g，炒白術(shù)10g，煨木香10g，醋香附10g，檳榔5g，煅瓦楞子15g，郁金10g，莪術(shù)10g，生甘草3g。7付，水煎服，1付/日。

二診：胃脘尚適，納可，大便日行，偏爛，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原意佐以健脾祛濕。上方加炒薏苡仁30g，炒白扁豆10g。7付，繼服。

三診：胃脘適，大便欠成形，腹?jié)M喜按，舌淡紅，苔薄白，脈弱。證屬中虛氣滯，擬以香砂六君子湯加減，7付。隨訪兩月無復(fù)發(fā)。

按患者胃脘作脹，噯氣泛酸，大便偏爛，多因情志不遂而發(fā)病，結(jié)合舌脈辨證屬氣滯濕阻。治療上取半夏厚樸湯之意理氣開郁，降逆化痰；郁金疏肝解郁安神；砂仁、豆蔻芳香行氣，溫中化濕，達(dá)脾陽而化谷；焦山楂消食導(dǎo)滯祛瘀；煅瓦楞制酸護(hù)胃；木香、醋香附理胃氣而消脹，檳榔行腸氣而消積；莪術(shù)行氣活血散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。服用本方后，肝郁得解，氣行濕化。二診，大便偏爛，濕邪未祛，加用炒薏苡仁、白扁豆增強(qiáng)健脾祛濕之功。三診，大便欠成形，腹?jié)M喜按，脈弱，濕邪祛，脾胃虛弱顯現(xiàn)，予香砂六君子湯運(yùn)脾調(diào)氣以善后。

[1]彭?xiàng)澲?功能性消化不良138例危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20(24)：3-4.

[2]羅馬委員會(huì).功能性胃腸病羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12(2)：137.

[3]裴正學(xué).《血證論》評(píng)釋[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2008：21.

[4]吳 瑭.《溫病條辨》[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2010：149.

顧慶華，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。Email：gqh0616@sina.com

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生(210046)；2.江蘇省南通市中醫(yī)院 (226001)

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