疏利氣機法治療胸悶變異性哮喘的探討

● 曹邦卿 薛漢榮

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疏利氣機法治療胸悶變異性哮喘的探討

● 曹邦卿1薛漢榮2▲

本文通過列舉薛漢榮教授靈活運用疏利氣機法治療因肺氣郁閉，肝氣失疏，胃氣失和所致的以胸悶為特征的胸悶變異性哮喘成功案例，從中醫的角度來闡述胸悶變異性哮喘的病因病機，以及運用宣降肺氣、疏理肝氣、和降胃氣等疏利氣機法治療此類典型病癥能夠取得佳效之機理。

氣機 疏利氣機法 胸悶變異型哮喘

胸悶變異性哮喘(chest tightness variant asthma，CTVA)是一種新的哮喘亞型[1]，是一種以胸悶為唯一臨床癥狀的特殊類型的哮喘病癥，這類患者沒有喘息和呼吸困難，沒有反復發作的咳嗽，肺部聽診沒有哮鳴音，卻具有氣道高反應性和可逆性氣流受限以及典型的哮喘病理特征，并對吸入性皮質類固醇(ICS)或ICS加長效β2受體激動劑治療有效。薛漢榮教授認為氣機郁滯是胸悶變異性哮喘的主要病機，其病位主要在肺，但亦涉及肝與胃，臨證運用疏利氣機法(即宣降肺氣、疏肝氣、和胃氣之法)治療胸悶變異性哮喘，取得了顯著效果。

1 氣機郁滯是胸悶變異性哮喘發病的主要病機

中醫認為，氣貴于流通，氣是通過其運動實現其功能的。氣的運動，稱作“氣機”，氣機運動的基本形式是升降出入[2]。人體臟腑經絡、氣血陰陽各種功能活動和相互之間的動變制化，均依賴氣機不斷地上下升降、出入變化，誠如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”[3]指出氣的升降出入運動是人體生命活動的根本，亦是疾病發生的基礎。氣的升降出入正常，則機體的功能活動正常；氣的升降出入有障礙，則機體的功能活動失常；氣的升降出入完全喪失，則生命便告終結。氣的升降出入協調正常稱為“氣機調暢”，異常時稱為“氣機失調”或“氣機不利”。氣機失調又有多種表現形式，如某些原因引起氣的運動受到阻礙稱作“氣機不暢”，局部發生阻滯不通時稱作“氣機阻滯”，上升太過或下降不及時稱作“氣機逆亂”等。對氣機失調的臨床辨證論治還應結合具體的臟腑經絡氣血等作出診斷，如肺失宣降、肝氣橫逆、胃氣壅滯、經脈阻滯、氣血逆亂等。

薛師認為肺氣郁閉、肝氣失疏、胃氣失和是胸悶變異性哮喘之根本機理。肺主宣發與肅降，肺氣的宣發作用，能向上向外布散氣與津液，如《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”《靈樞·癰疽》曰：“上焦出氣，以溫分肉而養骨節，通腠理。”肺氣的肅降作用，能向下向內布散氣和津液，人體臟腑氣機的運動規律，一般在上者宜降，在下者宜升，肺位胸中，為五臟六腑之華蓋，其氣以清肅下降為順。若肺氣郁閉，不得宣發與肅降，則致呼吸不暢，氣機不調，水液代謝障礙，可見胸悶喘咳，氣逆不得臥。

同時肝的疏泄功能，能調暢氣機，使全身臟腑經絡之氣的運行暢達有序。氣能運血，氣行則血行，故說肝氣的疏泄作用能促進血液的運行，使之暢達而無瘀滯。正如《讀醫隨筆》中所說：“肝者，貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞者也。”“肝者，升降發始之根也。”[4]所以肝推動了整體氣機的升降轉運。若肝氣失疏，氣機郁結，氣滯則血瘀，氣血瘀滯胸中，亦可發為胸悶胸痛等癥。

胃氣以通降為順，此生理特性使得胃氣保持通暢下降的運動趨勢。若胃失和降，不僅影響六腑的通降，還會影響全身氣機的升降，亦可出現胸悶、脘痞等癥。如《素問·逆調論》即有“胃不和則臥不安”之論。

“肝生于左，肺藏于右。”肝氣從左升發，肺氣由右肅降。肝升肺降，升降協調，對全身氣機的調暢，氣血的調和，起著重要的調節作用，古人稱為“龍虎回環”。肺得宣降，有利于肝氣的升發；肝氣得疏，升發條達，有利于肺氣的肅降。同時，肝肺氣機調暢有助于胃氣的通降，胃氣得和有助于全身氣機的條達。肺氣郁閉，肝氣失疏，胃氣失和皆屬氣機郁滯的范疇，同為氣機升降失常，胸悶變異性哮喘之胸悶不外乎于此。

2 疏利氣機是胸悶變異性哮喘的主要治法

氣以通為順，氣機郁滯升降出入障礙，導致新陳代謝的障礙，水、津液代謝的障礙促使濕、飲、痰、瘀的產生，成為氣機郁滯的病理產物。治氣之法，應當從宣降肺氣、疏理肝氣、和降胃氣等方面著手。宣降肺氣之法諸如三拗湯之類，方中麻、杏同用宣降相因，甘草不炙，協同麻、杏利氣祛痰。疏理肝氣之法諸如小柴胡湯之類，方中柴胡疏肝解郁，配以黃芩清少陽之熱，半夏、生姜降逆和中，人參、大棗益氣扶正，諸藥合用，使少陽樞機得利，胃氣調和，邪去正復平。和降胃氣之法諸如旋覆代赭湯之類，方中旋覆花、代赭石下氣降逆，并共用小柴胡湯中半夏、生姜、人參、大棗亦取和胃降逆、益氣扶正之效。

3 典型病案

鄧某，53歲，女，訴反復發作性胸悶2年余。無咳嗽咳痰，無喘氣及呼吸困難，曾多次在心血管內科住院治療，診斷為胸痹。心電圖示：竇性心動過緩；胸片提示兩肺紋理增多，未發現明顯實質性異常；心臟彩超、血常規及生化等均未見明顯異常。經營養心肌及改善心肌缺血等治療后癥狀無明顯改善。2014年3月24日患者再訴胸悶不適，前來薛師門診尋求治療。癥見：胸部憋悶，無咳嗽、喘息、氣急，患者語音較弱，平時情緒低落，少有歡笑，納食睡眠欠佳，大、小便平。舌質淡，苔白膩，脈弦滑。雙肺聽診未聞及哮鳴音，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。自訴平時有慢性胃炎病史，一直服用“奧美拉唑腸溶膠囊”等質子泵抑制劑。予支氣管激發試驗檢測，結果提示為陽性。薛師經過詳細詢問患者既往病史，并結合目前癥狀及輔助檢查后認為本病可診斷為“胸悶變異性哮喘”，中醫病機為氣機郁滯，肺氣不得宣降、肝氣不得疏泄、胃氣失于和降，故有上述癥狀，病位主要在肺，涉及肝、胃。治療應以疏利氣機為大法。處方以三拗湯、小柴胡湯合旋覆代赭湯加減。藥用：麻黃10g，苦杏仁10g，柴胡10g，法半夏10g，黨參15g，黃芩10g，生姜3片，大棗6枚，旋覆花10g，代赭石20g，枳實15g，薤白10g，炙甘草6g。服用5劑后患者癥狀明顯緩解，繼服7劑而愈，胸悶未再復發。

按胸悶變異性哮喘作為臨床一種新的哮喘亞型，中醫運用辨證論治體系進行診治，有其獨特優勢。此患者以胸悶為突出表現，考慮為胸中肺氣不得宣發與肅降；平時情緒低落，少有歡笑為典型肝氣不疏的表現；納差、平時有慢性胃炎病史，可考慮為胃虛痰阻氣逆之證。結合舌、脈象，患者乃氣機郁滯而致此病，疏利氣機是關鍵。方中麻黃苦辛性溫，宣肺氣之郁閉，苦杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復肺氣之宣降，加強宣肺平喘之功，是為宣降肺氣的常用組合；柴胡苦平，入肝膽經，透泄少陽之邪，并能疏泄氣機之郁滯，使少陽半表之邪得以疏散，黃芩苦寒，清泄少陽半里之熱，柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍，使得升散不會太猛，降泄不會太過；肝氣犯胃或胃氣虛弱，胃失和降，配以旋覆花下氣降逆，代赭石質重而沉降，善鎮沖逆，半夏辛溫和胃降逆，配伍生姜既可和胃降逆，又可制約代赭石的寒涼之性；枳實下氣消痞，薤白通陽散結，宣胸中陽氣以寬胸；胸悶日久，正氣已虛，故又以黨參、大棗、炙甘草益氣扶正。諸藥合用，配伍嚴謹，層次分明，方中升散與降泄同用，疏利與補虛并舉，使得肺氣得以宣降，肝氣得以疏泄，胃氣得以和降，全方配伍共奏疏利氣機之效，胸悶得以好轉。

[1]Shen HH,Hua W,Wang PL,Li W.A new phenotype of asthma: chest tightness as the sole presenting manifestation[J].Annals of Allergy,Asthma&Immunology,2013,111(3):226-227.

[2]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：16.

[3]王洪圖.內經學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：01.

[4]周學海.讀醫隨筆[M].北京：中國中醫藥出版社，1997.07.

薛漢榮，男，醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師。研究方向：肺系疾病的臨床與實驗研究。E-mail:xuehanrong99@163.com

1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生(330006)；2.江西中醫藥大學附屬醫院呼吸病研究所(330006)

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