提高醫療技術，遏制過度醫療

張宗明

（北京電力醫院普外科，北京 100073）

提高醫療技術，遏制過度醫療

張宗明

（北京電力醫院普外科，北京 100073）

過度醫療嚴重影響了我國醫療衛生事業的發展，已成為社會各界廣泛關注的問題。如何遏制過度醫療，是當前擺在醫院面前的一道亟待解決的難題。筆者在分析和總結過度醫療的界定、普遍性、原因和危害基礎上，提出提高醫療技術是遏制過度醫療的關鍵一環，唯有多策并舉，標本兼治，才能做到“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”，以期讓現代醫學技術真正造福廣大患者。

過度醫療；原因；危害；醫療技術；策略

近年來，過度醫療已成為社會各界廣泛關注的問題。一方面，社會呼喚制止“過度醫療”，提倡“適度醫療”；另一方面，醫院繼續踐行“過度醫療”，甚至對違反醫院“過度醫療”規定的醫師實施懲罰。如何遏制過度醫療，已成為當前擺在醫院面前的一道亟待解決的難題[1-3]。作為醫院管理者和醫務工作者，我認為提高醫療技術是遏制過度醫療的關鍵一環，現分析和報道如下。

1 過度醫療的界定

過度醫療，通常是指過度檢查、過度治療和過度護理。一般來說，對過度醫療判定的基本準則是：對患者的診療，總體上是有益還是有害[4]。在治療中，要看醫師的目的何在，治療是否達到預期目的，是否減輕患者痛苦，是否延長患者壽命[5]。另外，還有兩個附加條件是：患者的經濟能力是否能夠承受，患者的心理是否愿意接受，治療中能否體現患者的權利。

過度醫療的基本特征[6]：①使用的醫療手段超出了疾病診療的根本需求，不符合疾病的規律和特點；②采用了非“金標準”的醫療手段；③對疾病基本醫療需求無關的過度消費；④費用超出了個人、社會經濟承受能力和社會發展水平。

過度醫療的定義雖然很明確，但在現實中卻又非常難以界定[7]。因為臨床醫學非常復雜，每個患者的情況都不一樣，即使是同一種疾病也有不同的表現，同一種疾病的不同時期治療方法也不同。

2 過度醫療的普遍性

從形式上看，過度醫療主要有兩種形式：一是“量”的不合理，即在診療中故意加大用量和檢查次數等；二是“質”的不合理，就是不該用的藥用了，不該做的檢查做了。這兩種形式的過度醫療，具有相當的普遍性。具體到醫療環節，主要表現在下述3個方面：

2.1 過度用藥：過度用藥應該說是過度醫療中最普遍的形式。“能口服不肌內注射，能肌內注射不輸液”是世界衛生組織確定的合理用藥原則，也是醫師在診療中所應該遵循的職業道德。但近年來，我國臨床濫用抗生素現象十分普遍，如果不加以限制，有越用越多、越用越新、越用越濫的趨勢。據世界衛生組織調查，住院患者使用抗生素的比例平均為30%，而我國卻達到70%，并且大多數是兩三種抗生素聯合使用。藥物經濟學研究表明，我國抗生素用藥金額占醫院藥品費35%，用藥排名前10位中有5位是抗生素。醫學界流行一句話說，在美國買槍很容易，但買抗生素卻很難；而中國恰好相反。這足以引起我們的重視，從長遠看，抗生素濫用的危害比槍支的危害都大。

2.2 過度手術：過度醫療也體現在濫用手術方面，其中最多、最典型的濫用手術莫過于剖宮產。自然分娩本來是一件平常的生理過程，但目前在我國卻被過度醫療；剖宮產本來是一種急救手術，現在卻被當做常態。當然，這是一個世界性問題，據有關媒體報道，僅1996～2011年，美國剖宮產分娩率就由20%快速增長至33%左右，世界其他多國的剖宮產分娩率也呈快速增長趨勢。我國上世紀70年代，剖宮產分娩率僅為5%左右，但現在已經達到46.5%，成為全球剖宮產分娩率最高的國家。

另一個代表性濫用手術是心臟支架植入。2000年我國心臟介入手術的數量是2萬例，到2011年達到了40.8萬例，增長了20多倍。中華醫學會心血管分會主任委員、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一教授認為放進不該放的心臟支架，是終身性的、最嚴重的過度醫療之一。當然，濫用心臟支架的情況在國外也普遍存在，比如在接受心臟造影檢查的美國人中，有1/5"非必須"，而且近一半的冠心病患者，都被放置了不該放的支架，也就是說做了本不必要的心臟支架手術；再比如臺灣前領導人李登輝據報道至少放置了11支心臟支架，常被心臟內科醫師拿來當成“教材”。

中科院院士韓濟生教授曾撰文痛批過度醫療，他舉例說“有的醫師一個上午就做13例甲狀腺手術，這并不是一個很好的記錄，實際上是過度醫療”。

2.3 過度檢查：眾所周知，隨著現代醫學技術的發展，許多疾病可以通過不同的檢查手段予以確診，即使是臨床上已經有診斷“金指標”的疾病，仍需要其他檢查手段予以佐證。在此情況下，如果醫師積極進行相關檢查，就很難界定其行為到底是“防御性醫療”還是履行醫師義務[8]。但如果明明可以用簡單方便的檢查手段，卻使用了費用昂貴的高端檢查手段，就應該說是過度檢查了。如對一個感冒發熱的患者，化驗血常規，甚至拍胸片、做心電圖，應該說都屬于適度醫療，但如果一開始就開具CT、磁共振檢查，就屬于過度檢查了。根據衛生部《醫院評價管理指南》要求，三級綜合醫院CT檢查的陽性率應達到70%以上，但有多少醫院能達到？陽性率不達標的CT檢查，背后隱藏的不就是可能過度醫療了嗎？

當然，過度檢查在國外也是存在的。美國一項調查顯示，在300名全科醫師中，98%的人承認自己在醫療過程中增加各種化驗檢查。為此，新近美國心臟病學會（ACC）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）等美國九大醫學組織提出，目前有45種常人根本就不需要的檢查，其中包括：對一般疾病的CT檢查；為乳癌早期患者或輕度前列腺癌患者做骨骼掃描檢查；為沒有心臟病癥狀的患者在初步評估時做運動心電圖檢查等。

3 過度醫療的原因

過度醫療有經濟、政策、社會、文化等多方面原因，既是技術問題，又是道德問題，還是社會問題。具體表現在以下5個方面：

3.1 政府補償不足：20世紀80年代以來，由于國家對公立醫院實行“全額管理、定額補助、結余留用”的經費補助方式，加上物價上漲和醫療服務價格嚴重背離成本的現實，公立醫院補償不足的問題就變得日益凸顯，從全國層面上講，公立醫院的財政投入占醫院支出的比例不足10%，導致公立醫院過度市場化。因此，在民眾對醫療服務高要求和醫院高成本的壓力下，醫院被迫采取合法或不合法的手段擴大經濟效益，以維持其生存和發展。

3.2 現行醫療體制不健全：20世紀80年代以前，盡管存在缺醫少藥問題，但醫患關系相對和諧，究其根本，主要是因為“低水平、廣覆蓋”的醫療保障制度，緩和了就醫的經濟壓力；其次是相對完善的醫院經濟補償機制，抑制了醫院和醫師的求利動機。但目前，衛生管理運行機制發生了重大變化，一方面是患者的醫療負擔越來越重，看病貴的現象普遍存在；另一方面是醫院的生存和發展依賴市場，助長了“以藥養醫”、“以檢養醫”，催生了過度醫療，導致了醫患關系惡化。

3.3 醫療衛生機構：醫療衛生機構把經濟效益作為經營管理的主要目標，將經濟效益與科室、醫務人員的獎金、津貼掛勾。因此，在經濟利益的驅動下，醫務人員實施過度醫療。

3.4 醫務人員：在醫療技術水平層面，過度醫療的產生首先是醫師的專業知識和臨床經驗不足，導致了一些不必要的檢查和治療；其次，受司法實踐中醫療舉證責任倒置的影響，國務院2002年9月1日頒布的《醫療事故處理條例》明確規定在醫療事故案件中適用舉證責任倒置原則。為此，有些醫師為了在可能發生的醫療訴訟中能夠舉證和免責，對患者進行了超出所患疾病本身的檢查和治療；再次，有的醫師過分依賴醫學高新技術，造成小病大治；最后，醫務人員中確實存在唯利是圖的人。

3.5 患者：患者迷信某些檢查或藥物，并且認為技術設備越先進越好，藥物越貴越好，手術越大越放心。因此，有時醫務人員實施過度醫療容易被患者和家屬認同，甚至是患者和家屬的主動要求。

4 過度醫療的危害

過度醫療猶如一個“無底洞”，不僅吞噬了有限的醫療資源，而且給患者帶來了沉重的經濟負擔、額外的身體傷害、嚴重的心理負擔。具體表現在以下4個方面：

4.1 增加醫療費用：醫療費用增長過快是過度醫療的最終表現形式，也是過度醫療產生其他后果的主要原因，給國家、社會和個人都帶來了巨大壓力。過度醫療最直接的目的是醫院獲取更多經濟效益，最嚴重的后果是患者人財兩空，甚至有“過度醫療的危害勝過戰爭”之說。

4.2 浪費醫療衛生資源：我國有13億人口，占世界總人口的22%，但衛生費用僅占世界的2%，衛生資源總體不足是不爭的事實。據報道，過度醫療導致衛生資源浪費達20%～30%，致使相當一部分衛生資源用于無效或效益很低的醫療。

4.3 增加患者痛苦：任何檢查和治療都會給患者帶來不同程度的痛苦，過度醫療增加了這種痛苦。不僅如此，過度醫療還會增加其副作用，如檢查造成的組織損傷、藥物治療的毒副作用、心理壓力等，不僅使患者更加痛苦，甚至還可能發生醫源性疾病，從而導致殘疾或死亡。國內外大量的臨床調查表明，癌癥患者約有1/3是死于過度治療，而非死于癌癥本身。

4.4 危害醫療衛生事業發展：過度醫療損害了醫療衛生機構和醫務人員的信譽，加深了醫患之間的矛盾及鴻溝，導致醫患關系更加緊張、傷醫事件不斷，動搖了醫療衛生事業發展的根基，嚴重影響了我國醫療衛生事業的發展。

5 過度醫療的治理

過度醫療的治理，需要政府、醫療衛生機構、醫務人員、患者共同參與，唯有多策并舉，標本兼治，才能做到“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”[9]，讓現代醫學技術真正造福廣大患者。首先，國家要加大醫療衛生事業投入，加強醫院管理，出臺相關規范，合理控制藥品、大型檢查和一次性耗材在醫療消費中的比重，規范醫療行為[10]。同時，加強相關法規制度建設，盡快健全各種疾病診療指南，建立醫療服務質量控制和評估的指標及其管理體系。作為醫院管理者和醫務工作者，我認為提高醫療技術是遏制過度醫療的關鍵一環，具體理由如下：

5.1 醫療技術的提高有助于疾病診斷和治療：隨著現代醫學科學技術的長足發展，醫療技術水平得以不斷提高，這不僅為患者提供了更為舒適的檢查設備和技術，也為患者提供了更先進、更細致、更靈敏、更有效的治療措施和技術。例如，微創外科、器官移植、輔助生育技術、基因療法、干細胞治療等先進的醫療技術，當今已經改變了人們的生活；而磁共振、CT、發射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）、正電子發射計算機斷層顯像（PET）和心臟除顫器等成熟的醫療技術，已成為人們檢查和治療疾病的常用技術和設備。先進的醫療設備和高水平的醫療技術，為患者的適度醫療提供了有力保障。需要明確指出的是，先進的醫療設備檢查只是輔助診斷手段，高水平的醫療技術必需建立在合理治療基礎上，從根本上避免過度檢查、過度治療的關鍵，應該是靠醫師的知識、經驗和仁心。

5.2 醫療技術的提高有利于改善疾病治療效果：人類對疾病的認識是一個漫長的過程，也是一個伴隨醫學科學技術發展而進步的過程，更是一個不斷認識、不斷提高、不斷改善的過程。如結核病是人類存在最長久、危害最嚴重的傳染病。人類在與結核病斗爭的漫長歷史進程中，時刻伴隨著醫學科學的發展和醫療技術的提高，以下是提高結核病治療效果的三個里程碑：①1882年德國科學家Robert Koch在肺結核患者的痰中發現了結核菌，確立了結核病的病原體，為人類戰勝結核病明確了戰斗目標，這是控制結核病史上最重要的事件，被稱為全球控制結核病發展史上的第一個里程碑；②1921年，法國醫師Leon Calmette 和Camile Guerin將經過多年培育的減毒牛結核菌活菌苗接種于嬰兒身上，此即“卡介苗”，其后經數十年的臨床應用和流行病學觀察，于上世紀30年代開始在全球各地逐漸被推廣應用，至今卡介苗接種仍是一種預防結核病的主要手段，被稱為全球控制結核病發展史上的第二個里程碑；③1944年，美國科學家Selman Abraham Waksman發現鏈霉素，這是第一個治療結核病有效的藥物；1946年，瑞典科學家T.Lehman合成對氨基水楊酸鈉（PAS），這是第二個治療結核病有效的化學藥物；1952年，美國和德國科學家報告異煙肼為極有效的抗結核藥物。由異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉組成的標準化療方案（長程療法）使控制結核病進入了化療年代，這是全球結核病發展史中的第三個里程碑。

由此可見，如果沒有醫療技術的進步和提高，人類攻克結核病將是一個夢想。開發先進的醫療技術，適度應用于疾病診斷和治療，不僅可以避免某一時期被人們認為是過度醫療的措施，而且能夠有效提高疾病的診治效果，造福于患者和社會。

5.3 醫療技術的提高有益于防范醫療風險：醫療技術的提高，對于防范醫療風險也至關重要。如膽石癥是我國的常見、多發疾病，單純膽囊結石的發病率為7%～10%，傳統手術方法是開腹膽囊切除術，近年來逐漸被腹腔鏡膽囊切除術替代，并因此成為膽囊結石治療的“金標準”。但腹腔鏡膽囊切除術，同樣具有術后出現繼發膽總管結石的風險，并因此產生醫療糾紛。隨著內鏡外科技術的發展，經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）治療膽道繼發或殘留結石逐漸成熟，使上述風險得以大幅降低、甚至解除。當然，EST本身也有一定的副作用，如因其破壞Oddi括約肌而致術后反流性膽管炎發生等，因此應應嚴格掌握EST適應證，以免有過度醫療之嫌。

5.4 醫療技術的提高有益于改善醫療服務質量：醫師沒有寬廣的醫療知識和扎實的醫療技術，就不可能為患者提供系統、合理、規范的高質量醫療服務。如一位肝癌患者，在目前的醫療體制下，可能就診于消化內科、普通外科、腫瘤科、移植科、介入科、放療科、中醫科、生物治療科等不同科室，然后可能得到各種不同的治療方案：內科建議保肝治療，外科傾向手術切除，腫瘤科建議化療，移植科建議肝移植，介入科主張介入治療，放療科主張放療，中醫科主張中醫藥治療，生物治療科推薦生物治療，這是治療不規范的一種體現。之所以出現這種現象，一方面可能因為不同學科的專業醫師所掌握的專業知識、診治手段不同，而施行不同的治療方案；另一方面即使在同一學科，也有可能因為不同醫師的診治水平高低，而采取不同的治療方案。因此，寬廣的醫療知識和扎實的醫療技術才能使醫師能夠準確判斷患者的病情，并根據每種疾病不同階段的不同特點，為患者提供醫療合理、恰當的高質量醫療服務。

綜上所述，隨著醫學技術的發展，現代醫療技術不斷提高，建立在科學、合理基礎上的適度醫療將會有效遏制過度醫療，從而造福于廣大百姓，同時促進我國醫療衛生事業的健康發展和持續進步。

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R197.3

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1671-8194（2014）34-0384-03