膀胱子宮內膜異位癥8例診治分析

魯才娟 仝進毅

膀胱子宮內膜異位癥8例診治分析

魯才娟 仝進毅

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科常見疾病，近年來，其發病率逐年升高，在25～45歲女性發病率為15%[1]。本病大多數局限于盆腔內，因EMs具有類似惡性腫瘤遠處轉移和種植生長能力，故病灶可出現在身體的其他部位，如發生在臍、膀胱、腎、輸尿管、輸卵管、腸、闌尾、肺、乳腺等。累及泌尿系統的子宮內膜異位較罕見，其中絕大多數異位于膀胱，約占83%[2]，表現為與月經同步周期性的泌尿外科癥狀，容易被漏診和誤診。2000-01—2013-05我們共收治8例膀胱EMs患者，采取膀胱部分切除術和內分泌療法，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者，年齡20～45（31.3±3.8）歲。病程2個月～5年，平均（12.0±2.5）個月。6例患者均有剖宮產手術史，7例有人工流產史。產次:1次5例，2次2例，3次1例。6例患者因與月經有關的周期性尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀就診，2例患者因與月經同步周期性肉眼血尿就診。所有患者入院后均行腎臟B超和靜脈尿路造影檢查，排除上尿路病變。尿液脫落細胞學檢查未見腫瘤細胞。8例患者均行膀胱B超、膀胱CT掃描和膀胱鏡檢查。B超表現為：膀胱后壁或頂壁可見腫塊，界限清楚，基底較寬，形態不規則，表面不光整，腫塊呈強回聲，但后方無聲影，腫塊內無血流信號，變換體位，腫塊位置固定。腫塊大小1.2～6.0（1.9±0.4）cm。膀胱CT檢查示膀胱占位，與膀胱周圍組織粘連。膀胱鏡檢查均可見菜花狀腫物，未侵犯雙側輸尿管口，基底部寬，無蒂，表面尚光滑，有黃色濾泡樣物，取活檢報告證實為膀胱EMs。

1.2 治療方法 術前應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）或孕三烯酮,治療1～3個月后再行手術，以使膀胱內的異位子宮內膜處于抑制或萎縮狀態，邊緣與正常黏膜分界清楚，從而有利于手術切除，并可減少術后復發。8例患者均在連續硬膜外麻醉下行經腹腔膀胱部分切除術，術中適當擴大切除范圍，切緣距病變0.5cm，以防止病變復發。術后繼續應用米非司酮治療3～6個月防止復發。

1.3 結果 8例患者術后病理檢查均報告為EMs。術后隨訪12～48個月，與月經同步的周期性血尿或膀胱刺激癥狀均消失。術后第1年每隔3個月復查膀胱鏡，1年后每6個月復查1次膀胱鏡，2年后每年復查1次膀胱鏡。8例患者膀胱鏡復查均未見病變復發。

2 討論

EMs多發生于30～40歲女性，常見的部位包括卵巢、宮骶韌帶、子宮直腸窩、盆腔腹膜、輸卵管和宮頸等，但發生在泌尿系者少見，僅占1%～3%。其中病變累及膀胱最為常見[2]。而膀胱EMs病變多位于膀胱后壁和頂壁，個別位于輸尿管開口下方或膀胱前壁。主要由纖維組織平滑肌組織和呈島狀或串狀分布的子宮內膜腺體和基質構成[3]。膀胱EMs可能有兩種來源：（1）膀胱表面的種植病變從漿膜層向深處浸潤；（2）陰道或宮頸病變的直接蔓延。

膀胱EMs典型表現為與月經周期有關的血尿或膀胱刺激癥狀，也可僅表現為下腹不適。癥狀常在月經來潮之前出現，持續至月經結束，呈周期性發作。若異位黏膜未累及膀胱黏膜層，則可無血尿。本組患者中6/8（75%）有與月經周期相關的膀胱刺激癥狀，2/8（25%）有與月經周期相關的肉眼血尿。由此可見，膀胱EMs一般可有較為明顯的泌尿系統癥狀。陰道檢查對本病診斷十分重要，可發現觸痛的包塊或按壓膀胱區不適感等。實驗室檢查中尿常規表現為鏡下紅細胞，可伴有白細胞或膿細胞。超聲作為無創性檢查方法可發現膀胱內占位性病變，初步了解腫塊大小和位置；靜脈腎盂造影可了解病變有無累及上尿路，是否合并上尿路梗阻及腎積水。對于診斷有困難者,可進一步行CT檢查明確,后者的意義在于明確病變的部位、與周圍組織的關系及侵犯泌尿系對后者所造成的損壞程度，其表現多為卵巢的囊腫樣包塊、盆腔或受侵泌尿系部位的低密度腫塊，可有輕至中度強化。膀胱鏡檢查對膀胱EMs最具診斷價值，可明確腫塊大小、部位及周圍黏膜情況，典型表現為小的藍色或紫藍色囊泡狀物,需與膀胱血管病變、腺性膀胱炎、急性出血性膀胱炎及膀胱癌等相鑒別，占位組織取活檢送病理可明確診斷。膀胱內占位首先需要考慮膀胱腫瘤，膀胱EMs雖少見，但結合患者年齡、病史特點仍需考慮。膀胱鏡活檢取病理應為金標準。

膀胱EMS的治療方案取決于患者的年齡、生育要求、病變的范圍、泌尿系癥狀的程度以及是否合并盆腔其他部位的EMs病變等。藥物治療包括：孕酮受體調節劑、GnRH-a類、GnRH拮抗劑、芳香化酶抑制劑、腫瘤壞死因子α抑制劑、血管發生抑制劑、金屬蛋白酶抑制劑、免疫調節劑和雌激素β受體拮抗劑等[4]。單用治療效果并不理想，其有效率僅約1/3[5]，且停藥后即有可能癥狀復發，僅用于病變范圍較小，無泌尿系癥狀或不適合手術或拒絕手術者的姑息性治療，一般作為手術治療的輔助治療。內分泌治療的好處在于，能使膀胱內子宮內膜處于抑制或萎縮狀態，邊緣與正常黏膜分界清楚，從而有利于手術切除，并可防止術后復發。其最嚴重不良反應是肝功能異常，其他不良反應可有性欲下降、男性化表現等。我們認為，在明確EMs的診斷后，只要術前排除肝功能明顯異常的患者，均可術前輔助內分泌治療。但需考慮患者意愿與經濟能力。

手術治療為治療膀胱EMs的首選。一般可行經尿道電切術或膀胱部分切除術。經尿道電切術操作較簡單，對創傷小，但膀胱EMs多數是由膀胱外向內浸潤生長，外部的病灶大于內部病灶，而經尿道電切是由膀胱黏膜向外部切除，因此多不能做到徹底切除病灶，術后復發率高，并且還有膀胱穿孔的風險，目前并不推薦作為膀胱EMs的首選治療方法[6]。膀胱部分切除術是目前膀胱EMs的首選手術治療方法，因該術式能完全切除病變及病變周圍的炎性和瘢痕組織，故病灶切除徹底，癥狀緩解率高，且復發率低[7]。手術的關鍵步驟在于須完整切除異位于膀胱的子宮內膜，以減少復發風險。如發現腫物與子宮粘連緊密，可切除部分子宮壁。縫合膀胱后，可在膀胱與子宮之間常規應用醫用生物蛋白膠，防止兩者粘連和子宮內膜再次種植。術中需注意辨認輸尿管開口，勿造成其損傷。如異位于膀胱的子宮內膜侵犯輸尿管口，尚需請泌尿外科醫生行輸尿管口再植術。術閉可留置恥骨上引流管，進行膀胱持續沖洗，防止血塊形成堵塞導尿管。術后需重點觀察有無腰痛發生，如腰痛應懷疑輸尿管梗阻，可能是縫線誤扎輸尿管開口所致，超聲或靜脈尿路造影可明確診斷，需行輸尿管再植術解除梗阻。

總之，膀胱EMs比較罕見，診斷依靠臨床特點、病史及影像學，包括B超、靜脈腎盂造影或膀胱CT掃描等，需注意與其他膀胱內占位性病變相鑒別，避免誤診。根據患者病情選擇藥物保守治療及手術治療，盡量做到早期診斷，及時治療。

[1]Bulletti C．Endometriosis and infertility[J]．J Assist Reprod Genet, 2010,27(8)：441-447．

[2]Patel．Endometriosis of the ureter[J]．Br JUrol,1992,69(5)：495-498．

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[4]Maccagnano C．Diagnosis and treatment of bladder endometriosis：state of the art[J]．Urol Int,2012,89(3)：249-258．

[5]Sanchez Merino．Guillan Maquieira,and J[J]．Arch Esp Urol,2005, 58(3)：189-194．

[6] Le Tohic．Bladder endometriosis：diagnosis and treatment．A series of 24 patients[J]．Gynecol Obstet Fertil,2009,37(3)：216-221．

[7]Piketty M．Bladder endometriosis and barrenness：diagnostic and treatment strategy[J]．Gynecol Obstet Fertil,2008,36(9)：913-919．

2013-06-07）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫院婦產科

仝進毅，E-mail:lucaijuan1983@163.com