急診內科老年急性腹痛的臨床診治

劉越童

（東莞市寮步醫院急診科，廣東 東莞 523400）

急診內科老年急性腹痛的臨床診治

劉越童

（東莞市寮步醫院急診科，廣東 東莞 523400）

目的 探討急診內科老年急性腹痛的臨床診治體會。方法 回顧性分析180例老年急性腹痛患者的臨床資料。結果 ①診斷，本次180例老年急性腹痛患者中共確診內科疾病104例，外科疾病76例（其中有5例患者為腹腔探查后確診）。②治療，180例病例中保守治療116例（其中4例死亡），手術治療64例（其中1例死亡）。結論 ①老年急性腹痛患者病情相對復雜，癥狀體征不典型，通過詢問病史，體格檢查，實驗室和影像學檢查可以對大部分病例做出臨床診斷。必要時腹腔穿刺抽液可以進一步提高診斷率。②治療上主要根據臨床診斷結果以及患者機體耐受能力綜合考慮制定相應治療方案，相關檢查不能確診的患者，建議加強臨床觀察，必要時剖腹探查。

急診；老年；急性腹痛；診治

急性腹痛在臨床上較為常見，是患者自覺腹部突發性疼痛，多由于腹腔內或者腹腔外的器官疾病所導致，并多伴有惡心、嘔吐和出汗等。此外，腹腔外的部分疾病也會導致腹痛的臨床癥狀，如心絞痛、急性心包炎、肺炎、心肌梗死、食管裂孔疝等。對于老年患者來說，存在著病史復雜，機體反應較差等特點，給臨床診斷和治療帶來困難[1]。我們回顧性分析180例老年急性腹痛的臨床資料，以便為臨床診治提供初步參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年2月至2013年1月在本院接受診治的老年急性腹痛患者，共180例。男98例，女82例。患者年齡在31～88歲，平均年齡為（67.2±11.3）歲。從患者發病到入院就診的時間為1 h～9 d，發病至就診時間平均為（5.6±1.5）d。其中有過腹痛病史73例，有過腹部手術史49例，有明顯誘因者79例。患者臨床癥狀包括：腹痛180例，腹脹77例，腹瀉67例，惡心113例，嘔吐62例，腹肌緊張35例。

1.2 方法

①診斷方法。所有患者均常規病史采集和體格檢查以及臨床觀察，并在此基礎上進一步行輔助檢查，其中三大常規檢驗、生化及肝腎功能檢驗167例，X線檢查128例，CT檢查68例，胃鏡檢查25例，腸鏡檢查10例，腹部B超檢查102例，心電圖檢查129例，腹腔穿刺抽液12例，剖腹探查5例。②治療方法：病例診斷明確者，根據診斷結果安排其到相應的科室行專科保守治療或手術治療，并注意密切觀察病情。

2 結 果

①診斷結果。本次共診斷出內科疾病104例，包括急性胃腸炎33例，消化性潰瘍25例，慢性膽囊炎急性發作19例，急性冠脈綜合征10例，主動脈夾層1例，肺部感染2例，胃腸功能紊亂腸痙攣9例，糖尿病酮癥酸中毒4例，慢性潰瘍性結腸炎1例。外科疾病76例，包括胃十二指腸穿孔15例，急性腸梗阻13例，急性闌尾炎21例，急性胰腺炎8例，泌尿系統結石4例，肝膽系統結石感染8例，惡性腫瘤5例，外科疾病76例其中有8例患者為腹腔探查后診斷病情。②治療結果。內科疾病104例均保守治療（其中痊愈89例，病情控制14例，死亡1例為心肌梗死）；外科疾病76例，其中手術治療64例（包括痊愈63例，手術治療死亡1例為肝膽系統結石感染），保守治療12例（病情控制9例，死亡3例為急性胰腺炎患者2例，腸梗阻1例）。

3 討 論

老年急性腹痛是急診內科工作中的常見疾病，由于患者為年老體弱，主訴雖均有急性的腹痛，但腹痛類型較為多樣，病史復雜（部分有過去腹痛史或手術史），相當部分伴有腹瀉、惡心嘔吐、發熱等癥狀，合并癥較多，而且患者感覺靈敏度下降，有時候并不能準確描述疼痛部位和疼痛性質。導致體征不典型，容易導致誤診和漏診。腹痛可能多數由于腹腔內臟器所引起，也會由腹腔外臟器牽涉導致。在急性腹痛患者臨床診斷中，進行詳細病史詢問、體格檢查以及臨床常規輔助檢查（包括心電圖及血糖快速測定），在最短時間排除心血管疾病引起的腹痛，對于初步評估病情具有重要意義。

本次報告病例中老年腹痛患者多有慢性病史，病史在病情診斷有重要的參考作用。如急性胃腸炎多有不潔飲食史；消化性潰瘍以及胃十二指腸穿孔多有慢性胃炎及潰瘍病史；肝膽道系統疾病及急性胰腺炎多有慢性膽囊炎病史及暴食暴飲史；11例心血管疾病均有高血壓病史；4例為糖尿病酮癥酸中毒均有糖尿病史。

從癥狀體征來看，消化系統病變患者（如胃十二指腸炎癥/潰瘍、胃腸功能紊亂腸痙攣等），疼痛部位較局限且多在中上腹及臍周[2]，一般為陣發性腹痛，伴有噯氣、反酸、嘔吐、腹瀉；急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺部感染等疾病表現腹痛多在上腹部，且發病突然、疼痛劇烈，用一般腹部疾病無法解釋，同時伴有胸悶、出汗、咳嗽、呼吸困難等；肝膽系統結石/炎癥病變疼痛部位一般位于右上腹，伴有發熱畏寒，肝區叩擊痛，甚至黃疸；糖尿病酮癥酸中毒腹痛范圍較廣，伴有腹瀉、嘔吐、深大呼吸爛蘋果味以及急性脫水征；急性闌尾炎、胃十二指腸穿孔引起急性腹膜炎表現開始某一部位持續性疼痛后突然陣發性加劇，甚至刀割樣腹痛，且向全腹蔓延，可伴有腹肌緊張，壓痛、反跳痛。

在老年腹痛患者的診療過程中，除了詳細病史詢問、體格檢查，監測生命體征外，及時進行輔助檢查非常必要的，首先進行床邊心電圖及血糖快速測定了解心臟及血糖情況，再通過驗室檢查（三大常規、生化及肝腎功能、淀粉酶）有助于判斷患者炎癥程度，特異性炎性因子或標志物等，以及影像學（腹部B超、DR、CT）檢查判斷相關器官結構改變以及病理變化（包括梗阻、穿孔、結石），必要時考慮采用腹腔穿刺抽液，通常絕大部分患者的病情可以做出診斷，必要時行剖腹探查[3]。

在治療方面，對于已經給出明確診斷結果的患者來說，一般根據診斷結果給予相應治療。內科疾病患者一般首先考慮保守治療，對于外科患者來說，則要考慮具體情況，若患者病情穩定，且不能耐受手術，則首先考慮保守治療。本次外科疾病中，12例保守治療死亡3例，64例手術治療死亡1例，提示手術治療對于外科疾病患者來說預后相對更好，但這主要取決于患者是否能耐受手術。對于需要開腹才能確診的患者來說，雖然前面的輔助檢查還不能明確診斷，但事實上大部分已經有了大體的疾病部位、性質和嚴重程度等的評估，開腹探查并手術的效果，主要取決于患者所患具體疾病的情況[4]，如本次5例開腹探查并手術患者病情均獲得痊愈。

總之，我們認為，老年急性腹痛患者病情相對復雜，病史詢問，體征觀察，實驗室和影像學檢查可以對大部分病情做出診斷[5]。穿刺抽液和腹腔探查可以進一步提高診斷率。治療主要根據診斷結果進行，內科疾病患者建議先行保守治療；外科疾病患者若病情嚴重，建議考慮手術治療，但這主要取決于患者的耐受能力；相關檢查不能確診的患者，建議加強觀察，必要時開腹，以免耽誤病情。

[1] 楊昀.急診內科急性腹痛300例診治體會[J].醫藥前沿,2012,2(18): 280-281.

[2] 唐愛軍.急診內科急性腹痛患者的診治體會[J].中外醫學研究, 2012,10(12):107-108.

[3] 熊安民,張茂羽.515例急性腹痛的病因構成及臨床特點和治療分析[J].按摩與康復醫學(中旬刊),2012,3(5):72-73.

[4] 陳力.內科急診急性腹痛患者260例臨床診斷分析[J].中國醫學創新,2012,9(5):137-138.

[5] 曾貴成.探討研究急診內科老年急性腹痛的臨床診治[J].中國醫藥指南,2013,11(1):10-11.

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：1671-8194（2014）03-0086-02