腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術113例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

（河南省新鄭市人民醫院，河南 鄭州 451100）

腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術113例臨床分析

付曉芳 劉亞琳

（河南省新鄭市人民醫院，河南 鄭州 451100）

目的 探討腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術的手術路徑，對于減少術中出血，縮短手術時間，改善預后的影響。方法 本院自2007年5月至2013年5月腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術病例113例，針對不同部位子宮肌瘤，根據其大小、深度、部位及數量，腹腔鏡下采取橫形、縱形、斜形、梭形等方式切開肌瘤包膜進行肌瘤剝離，1號強生薇喬可吸收線單層或者雙層縫合方式；真性闊韌帶肌瘤剔除至根部時，采用可吸收線套扎、包膜荷包縫合方式。總結手術時間、術中出血、術后留置尿管時間、腸功能恢復時間及患者生活自理時間（包括患者自行下床就餐，大小便等）。結果 選擇合理的手術路徑進行腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術，可明顯減少術中出血，縮短手術時間，提高腹腔鏡手術的縫合質量，并很大程度上縮短患者的恢復時間及住院時間。結論 不同部位子宮肌瘤進行腹腔鏡下剔除術時，應因人而異，術前要制定詳盡的手術預案，術中合理選擇手術路徑，力爭減少術中出血，縮短手術時間，降低遠期并發癥（術后妊娠期子宮破裂等），有著及其重要的臨床意義。

腹腔鏡；不同部位；子宮肌瘤剔除術

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院自2007年5月至2013年5月共進行子宮肌瘤剔除術176例，其中腹腔鏡手術113例，開腹手術63例。113例腹腔鏡手術患者中，根據子宮肌瘤部位不同分為，漿膜下子宮肌瘤32（其中帶蒂的11例，突出于漿膜下的21例），肌壁間子宮肌瘤52例，混合型（即同時有肌壁間和漿膜下子宮肌瘤）的25例，闊韌帶肌瘤3例；根據子宮肌瘤的大小（以每例患者最大的肌瘤統計）：6～8 cm的93例，3～5 cm的20例；根據子宮肌瘤數量：單發子宮肌瘤42例，多發子宮肌瘤71例；根據年齡：30～40歲35例，40～50歲63例，50歲以上12例，其中未生育的5例，生育1胎者12例，生育2胎及以上者96例。

1.2 方法

患者住院后，詳細術前檢查，積極術前準備，排除宮頸病變。術前必須進行子宮肌瘤的定位，充分估計術中可能發生的異常情況及應對措施。手術設備和器械選用德國狼牌腹腔鏡，氣管插管靜脈全麻，患者取膀胱結石位，臀高頭低30°，放置舉宮器（未婚者不放），自臍窩處臍輪上方向橫形切開皮膚約10 mm，氣腹針自切開的皮膚處進入腹腔，連接CO2氣體形成氣腹后，用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡探查盆腔。分別于左右下腹臍與髂前上棘聯線外上1/3無血管區選取穿刺點，左側置入5 mm，右側置入10 mm套管針，作為操作孔，于恥骨聯合與左髂前上棘連線附近無血管區選取穿刺點，置入5 mm套管針，作為第三個操作孔。仔細探查腹盆腔后，確定子宮肌瘤的部位、大小及數量，根據患者術中血壓情況，選擇應用合適的宮縮劑，如果血壓正常，選用100 mL生理鹽水+垂體后葉素6U，如果血壓偏高，應用縮宮素生理鹽水20 mL+縮宮素針20 U，用帶芯腰穿針，經下腹壁穿刺入肌瘤包膜層，退出針芯，接注射器注入形成水墊，使瘤體與子宮肌壁分離，前壁肌瘤采用縱形或斜形切開包膜，后壁肌瘤采用橫形切開包膜，肌瘤體積超過6 cm的，采用梭形切開肌瘤假包膜，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，以吸引器鈍性分離瘤體與假包膜見的組織，并可輔助單極電鏟電切瘤體假包膜，遇有血管或出血時，用雙極電凝止血后再行分離，逐步將肌瘤剔除，遇不同部位多發子宮肌瘤剔除時，根據瘤腔出血情況，決定是否進行全部肌瘤剔除后再縫合，還是剔一個縫一個。肌瘤剔除后，以1號薇喬可吸收線連續縫合瘤腔，如果瘤腔較深，需雙層縫合，但要注意勿縫合子宮內膜層，以免日后發生子宮內膜異位癥；帶蒂的漿膜下肌瘤，可用雙極鉗夾、凝切肌瘤蒂部，無需分離（此類肌瘤腹腔鏡下操作最為輕松），肌瘤切除后的，視創面大小決定是否縫合，如果創面＞3 cm，應給予縫合；闊韌帶肌瘤剔除時，要注意分辨同側輸尿管的走形，根據肌瘤突出的方向，打開闊韌帶的前葉或后葉，并用單極電鉤縱形或橫形切開，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，鈍銳性分離，遇出血要先止血，避免出血多時，盲目鉗夾電凝而損傷輸尿管。如肌瘤位于宮頸部位伸向闊韌帶，需用1號薇喬可吸收線縫合子宮漿肌層創面及闊韌帶前葉創面，如果是真性闊韌帶肌瘤，則可在肌瘤蒂部以1號可吸收線進行套扎后，再將肌瘤完全剝離，之后再加固套扎1次，闊韌帶內仔細止血后用1號薇喬可吸收線荷包縫合闊韌帶切緣。縫合完畢，創面未見明顯出血后，用子宮粉碎器粉碎肌瘤后全部取出，腹腔內放置引流管一根，放出腹腔內氣體，拔除腹腔鏡及操作器械。術畢清醒后返回病房，術后心電監護4 h，低流量吸氧4 h，留置尿管，于當日靜脈輸液完畢后拔除，并在尿管拔除后下床活動，自行小便，促進肛門排氣，術畢6 h進食免糖免奶無渣流食，肛門排氣后進食半流質，逐漸恢復正常飲食

2 結 果

113例手術患者平均手術時間65 min，術中出血10～50 mL的31例，50～80 mL 70例，80～200 mL的12例；術后引流管放置24～48 h，平均引流出血性液體100～500 mL（大多為沖洗液）；113例患者中術畢留置尿管12 h內的96例，留置18 h的11例，留置24 h的6例；平均肛門排氣時間17 h；平均下床時間19 h；生活自理（自行下床進餐、大小便）時間平均于術后24 h；術后刀口疼痛程度為1級。

3 討 論

子宮肌瘤是生育期女性最常見的良性腫瘤，可表現為月經紊亂、周期縮短、經期延長及不規則陰道流血，肌瘤壓迫直腸或者膀胱而引起排便異常和排尿困難，并可因為肌瘤的位置而影響正常受孕，或在孕期發生紅色變性而導致流產或死胎，產后易發生產后出血，產褥期子宮肌瘤紅色變性等，少數患者可發生肌瘤肉瘤變。所以子宮肌瘤一經發現，應定期隨訪，遇有肌瘤增大迅速、并發月經紊亂且藥物治療無效、合并不孕等情況時，應及時手術治療，隨著微創手術的開展和日益成熟，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術也越來越多的得到廣大患者的認可，既保留了生育能力，又避免了腹壁上難看的手術瘢痕。

術中因為電凝設備的運用，先止血后縫合，很大程度上減少了術中出血，且手術后腹腔粘連的機會較開腹的明顯減少。但是腹腔鏡下縫合技術是一項難度極大的鏡下操作，需較長時間訓練才可以完成嫻熟縫合，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術主要是醫師選擇患者，為患者提供最為科學的手術方案，而不是盲目追求手術方式，所以選擇患者，既要考慮患者的條件（年齡，是否有生育要求等）同時也要考慮術者自身的技術情況。具備腹腔鏡下縫合技能的醫師在進行鏡下肌瘤剔除之前，就要考慮什么樣的切口更利于縫合操作，因為腹腔鏡下縫合缺乏三維立體空間感，器械操作缺乏手指的靈活性與隨意性，一旦切口不合理，就可能導致縫合困難，出血增多，術者也會因此心急氣躁，手術時間延長，麻醉藥品攝入過多等，從而增加手術和麻醉并發癥。腹腔鏡下肌瘤剔除后的縫合方法與開腹的相同，注意解剖學層次的對位縫合，穿透子宮黏膜層的瘤腔要先縫合黏膜下肌層，盡量減少醫源性子宮內膜異位癥的風險[1]。闊韌帶肌瘤突出時，切口選擇要依據肌瘤的位置、大小和外凸的方向確定切口的位置與長短，肌瘤向前方突出，則應選擇闊韌帶前葉、圓韌帶前下方入口，如果肌瘤向后方突出，則應切開闊韌帶后葉腹膜，剔除肌瘤[1]。本組113例患者中，在我們腹腔鏡下縫合開始之初，也因為肌瘤包膜切開方向不利縫合，而發生術中出血較多，手術時間較長的情況，隨著縫合技術的提高，不斷地總結，選擇合理的手術路徑，使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后患者恢復良好，6年來，本組患者中有13例已順利妊娠，無孕期子宮破裂發生。所以對于腹腔鏡下不同部位子宮肌瘤剔除術的患者，選擇合適的手術路徑，對減少術中出血，縮短手術時間，降低遠期并發癥非常重要。

[1] 段華. 微創婦科全真手術[M].南京:江蘇科學技術出版社,2008: 191-203.

R737.33

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：1671-8194（2014）03-0137-02