乙肝疫苗臨床應用的常見問題

杜鶴峣，王小芳，趙小蘭，陳興情

(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院體檢中心，重慶 400038)

慢性乙型肝炎(簡稱乙肝)是嚴重危害人類健康的疾病，患者廣泛分布于世界各地。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全世界約有3．5億乙型肝炎病毒(HBV)感染者，我國是乙型肝炎高流行區(qū)[1]。乙肝病毒感染可導致慢性活動性肝炎、肝硬化甚至肝癌[2－3]，具有較強的傳染性，危害極大。迄今，醫(yī)學界尚無徹底清除HBV的藥物，而接種乙肝疫苗是預防乙型肝炎最有效、經(jīng)濟的方法[4－6]，可降低繼發(fā)性肝硬化和肝癌的患病率[7]。現(xiàn)將乙肝疫苗的種類及其臨床應用常見問題探討如下。

1 乙肝疫苗的種類

1．1 預防性乙肝疫苗

1981年，美國Merck公司從健康HBV攜帶者血清中分離出22 nm的HBV表面抗原顆粒，并成功研制了第1代乙肝疫苗。1985年，中國血源乙肝疫苗被正式批準進行大量生產(chǎn)[8－9]，但血源供應緊張且有傳播疾病的風險，故血源疫苗作為預防制品只是過渡的。為克服其缺點，美國Merck公司于1986年又成功研制了酵母表達的基因工程乙肝疫苗。1991年，中國預防醫(yī)學科學院病毒所聯(lián)合長春生物制品研究所等單位成功研制了由中華地鼠卵巢(CHO)細胞表達的基因工程乙肝疫苗，為第2代乙肝疫苗，并于1992年投入生產(chǎn)重組乙肝疫苗。但除法國巴斯德病毒所的乙肝疫苗含有Pres2和S抗原外，其余的都只含有S抗原[8－9]。含有Pres2和S抗原的乙肝疫苗對免疫抑制者接種可能有效[10]。酵母乙肝疫苗制備工藝簡單，酵母菌易繁殖，在過去10余年的臨床應用中，其免疫效果、安全性等于或高于血源疫苗已得到證實[8－9]，故國內(nèi)外較普遍使用基因工程酵母重組乙肝疫苗(YDV)?？傻?代乙肝疫苗在制備過程中需嚴格的純化程序和發(fā)酵技術，其巨大的設備投資和高成本投入限制了在發(fā)展中國家的推廣。現(xiàn)在正積極研制HBV合成肽疫苗和DNA疫苗，即第3代疫苗，尚處研究階段。此外，口服乙肝疫苗、以皮膚涂抹法的乙肝疫苗都是將來發(fā)展的新方向，期望及早問世[10]。

1．2 治療性乙肝疫苗

治療性乙肝疫苗是一種針對已感染HBV的機體，將疫苗形成模擬抗原，從而激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，通過誘導特異性的免疫應答，從中攻克和清除HBV，最終達到治療或預防疾病進一步惡化的天然、人工合成或用基因重組技術表達的生物制品[11]?，F(xiàn)階段臨床試驗的治療性疫苗，可分為合成肽疫苗[12－13]、重組蛋白疫苗、DNA疫苗3種。合成肽疫苗就是將HBV的多種抗原成分組合在一起，形成模擬抗原，從而誘導機體發(fā)動免疫應答。治療性乙型肝炎多肽疫苗屬于國家一類生物制品，由中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學吳玉章率領研制的多肽疫苗，也是我國第1個多肽疫苗和脂質體注射劑。DNA疫苗是將編碼HBV表面抗原(HBsAg)的片段(大多數(shù)連同編碼前S1和/或前S2的片段)和/或核心抗原(HBcAg)的片段連接在特定載體上組成DNA疫苗，并在各種動物試驗中證實可激發(fā)產(chǎn)生抗原特異性的細胞及體液免疫;國內(nèi)汪萱怡[14]以白細胞介素2(IL－2)與IFNT融合基因質粒為佐劑的PreS2/S的治療性乙肝DNA疫苗正在進行Ⅱ期臨床研究，期望在避免乙肝治療免疫耐受方面帶來福音。這些疫苗若研制成功，批準應用，則必將為乙型肝炎治療開辟一個新途徑，為之作出重大貢獻。但治療性乙肝疫苗不能完全代替抗病毒藥物，兩者聯(lián)合將成為新的治療方法。只有從多途徑抑制或清除HBV，才能達到臨床上的高效與低復發(fā)目標。

2 臨床應用常見問題

2．1 乙肝疫苗的接種

2．1．1 新生兒乙肝疫苗接種

新生兒若及時接種乙肝疫苗，90%～95%的感染可被阻斷，故我國對于乙型肝炎的預防，主要策略是對嬰幼兒開展乙肝疫苗免費接種。根據(jù)2010年我國《慢性乙型肝炎防治指南》[15]及國外指南，其接種方法通常采取大腿前外側注射。其免疫程序為:乙肝疫苗第1劑在新生兒出生后24 h內(nèi)盡早接種，第2劑在第1劑接種后1個月接種，第3劑在第1劑接種后6個月(5～8月齡)接種。第1劑和第2劑間隔不少于28 d，第2劑和第3劑的間隔應不少于60 d。對乙肝表面抗原陽性母親的新生兒，應在出生后24 h內(nèi)盡早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應不少于100 IU，同時在不同部位接種20 μg CHO或10 μg重組酵母乙肝疫苗，在1，6個月時分別接種第2，第3劑乙肝疫苗，可明顯降低母嬰垂直傳播的概率。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1劑乙肝免疫球蛋白，劑量不小于100 IU，1個月后再注射第2劑乙肝免疫球蛋白，劑量不小于100 IU，并同時在不同部位接種1劑20 μg CHO或10 μg重組酵母乙肝疫苗，間隔1，6個月分別接種第2，第3劑乙肝疫苗。新生兒在出生12 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原陽性母親的哺乳[16]。

2．1．2 新生兒外的人群乙肝疫苗接種

接種對象為所有乙肝易感染者，包括未曾接種乙肝疫苗或曾接種乙肝疫苗表面抗體滴度已低于保護水平者;尤其是高危人群，如醫(yī)務工作者、乙肝表面抗原陽性患者的家屬，頻繁輸血或血制品、血液透析、器官移植患者等人群。接種方法為上臂外側三角肌肌肉注射[17]。接種劑量和程序:按國家規(guī)定乙肝疫苗的接種程序接種，一般接種 3 劑，按“0，1，6 個月”程序?！?，1，6 個月”免疫程序中“0”即為第1劑起始時間，“1”為第1劑注射后間隔1個月接種第2劑，“6”為第1劑注射后間隔6個月后接種第3劑。對于計劃懷孕、頻繁變動駐地等急需乙肝免疫者可采用快速接種，如d0、7、21或 d0、7、14方案。對乙肝兩對半定量檢測中表面抗體滴度低于10 mIU/mL時，建議加強接種1劑乙肝疫苗。目前，關于乙肝疫苗加強接種的建議尚未統(tǒng)一。

2．2 意外暴露于乙型肝炎后的預防

一些特殊情況下，如被乙肝表面抗原陽性者血液濺入眼結膜或被其血液污染的針頭、刀刺傷或輸入乙肝表面抗原陽性者血液，要及時進行處理，否則會造成HBV感染。一般應立即(24 h之內(nèi))肌肉注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，之后按“0，1，6個月”程序接種乙肝疫苗[15]。

2．3 乙型肝炎疫苗接種不良反應

由于個體差異，可出現(xiàn)注射部位紅腫或硬結、全身疲乏等癥狀，無需特殊處理，24～48 h內(nèi)可自行消退。罕見的不良反應:偶有發(fā)熱，甚至體溫(T)≥38℃;1．8%過敏性休克，要及時搶救;過敏性皮疹、過敏性紫癜、多發(fā)性腦脊髓膜炎，要及時就醫(yī)對癥治療。在接種疫苗時應嚴格掌握適應證。

2．4 乙型肝炎疫苗接種禁忌證

乙型肝炎疫苗接種常見禁忌證有，對疫苗成分或第1劑接種后有嚴重過敏反應(蕁麻疹、呼吸困難、口和咽喉部水腫、血壓下降、休克等過敏癥狀);發(fā)熱、患急性或慢性嚴重疾病、過敏體質。緩種人群包括急性感染或其他嚴重疾病者，待病愈或病情緩解后進行接種。新生兒若嚴重畸形、新生兒窒息及低體重兒應暫緩接種乙肝疫苗。

2．5 乙肝疫苗接種無或弱應答者

正常人群中約有5%～10%的人接種乙型肝炎疫苗后不產(chǎn)生乙型肝炎抗體[18]，個別人甚至連續(xù)多次增加接種仍無抗體產(chǎn)生，出現(xiàn)這種情況的原因很復雜，可能與以下因素有關。

疫苗因素:疫苗效價，抗原含量導致乙型肝炎疫苗效價過低;疫苗種類，當前的乙型肝炎疫苗是通過基因工程制造的純度很高的重組乙型肝炎表面抗原(HBsAg);保存，疫苗是一種蛋白質，同其他蛋白質類藥物一樣，必須保存在2～8℃范圍內(nèi)才最穩(wěn)定，如在存貯、運輸和使用過程中所處溫度過低或過高，使疫苗凍結或凝結，其免疫效果就可能降低或喪失[19]。

機體因素:已發(fā)生隱匿性感染:有少數(shù)患者在接種疫苗前已感染了乙肝病毒，但其乙肝表面抗原的量很少，用現(xiàn)有檢測方法不能檢出[20];數(shù)據(jù)顯示年齡過低或過高[21]、男性[22]、肥胖[23]無或弱應答率相對較高;免疫功能低下、免疫缺陷:有晚期腎病、器官移植后、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者等類似情況的人不易產(chǎn)生抗體[18]。此外，吸煙、喝酒、吸毒等不良嗜好亦會影響免疫效果[17];免疫應答遲緩:機體抗體滴度達峰值時間延遲，在常規(guī)復查乙肝抗體時間內(nèi)未產(chǎn)生或產(chǎn)生少量抗體，致檢測結果為陰性或弱陽性。

接種因素:接種部位不在上臂三角肌[17－19，24]，接種程序未選用“0，1，6 個月”最佳方案[17，25]。

遺傳因素:乙肝疫苗接種后的應答水平可能與人類白細胞抗原有關[17，19，26]。研究表明，無或弱免疫應答者的一級親屬對乙肝疫苗的免疫應答能力低于強應答者的一級親屬，具有乙肝攜帶家庭背景的人，對疫苗的應答較弱[27－28]，實際上也是易感染乙肝病毒并成為乙肝攜帶的高危人群。

檢驗因素:實際上機體已產(chǎn)生抗體，但因檢測方法或試劑因素未能發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗體的蹤跡，致結果呈陰性或弱陽性[29]。

出現(xiàn)上述情況時，目前的主要手段是提高乙型肝炎疫苗免疫應答率，其方法包括以下幾個方面。

更換疫苗:對完成免疫程序后無應答者，建議接種60 g重組乙肝疫苗(酵母)或選另一生產(chǎn)廠家的乙肝疫苗按程序接種。對接種血源性乙型肝炎疫苗無應答者，可改用基因工程重組乙型肝炎疫苗接種，以提高低應答率;對接種無前S蛋白乙型肝炎疫苗后無應答者，可改用有前S蛋白的乙型肝炎疫苗。

增加接種劑量或次數(shù)[30]:可增加單次劑量(如使用安在時40 μg/次)或增加次數(shù)，可加注 1～2 劑，并可采用“0，1，6，12 個月”的免疫程序。

與其他疫苗或免疫佐劑聯(lián)用[19，24]:在接種乙型肝炎疫苗佐劑同時，合用卡介苗或牛痘苗，小劑量的IL－2或細胞集落刺激因子[27]，以增加對乙型肝炎疫苗的免疫應答。

改變接種途徑:首選上臂三角肌肌肉注射[19，24];也有報道對肌肉注射疫苗后無應答者可改為皮內(nèi)注射，可提高抗體陽性率[19，24，31]。倘若仍未產(chǎn)生抗體，則應注意排除是否為免疫應答遲緩或隱匿性感染，以及是否存在HBV變異情況等。

2．6 其他

乙肝病毒變異后，其生物特性有了新的變化，可使疫苗無法發(fā)揮作用;此外，一些HBV感染者，HBsAg的亞型有所不同，且亞型種類較多，而乙型肝炎疫苗是針對常見的病毒亞型而設，所以難免有顧及不到的較為罕見的亞型，疫苗對此不能產(chǎn)生保護作用。

3 結語

總之，乙型肝炎疫苗接種是預防乙型肝炎的可靠方法，但也不是絕對一勞永逸。接種后一定要檢驗接種效果和隨訪抗體滴度，當?shù)味刃∮诒Ｗo值時，要及時補種，使體內(nèi)經(jīng)常保持有效的抗體滴度，這樣才能有效地預防HBV感染，真正達到預防乙型肝炎的目的[32]。

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