婦科腹腔鏡手術(shù)體位安置的研究進(jìn)展

朱 艷

（江蘇揚州市婦幼保健院，江蘇 揚州 225000）

婦科腹腔鏡手術(shù)體位安置的研究進(jìn)展

朱 艷

（江蘇揚州市婦幼保健院，江蘇 揚州 225000）

手術(shù)體位的合理安置是手術(shù)得以順利完成的必要保證，正確的手術(shù)體位不僅可以有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，還能促進(jìn)手術(shù)的發(fā)展。本文就婦科腹腔鏡手術(shù)體位的合理安置，安置不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥以及注意事項等方面予以綜述。

婦科；腹腔鏡；體位安置；研究進(jìn)展

腹腔鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點，如出血少、損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后粘連少、住院時間短等，因此患者樂于接受[1]，也促進(jìn)了近年來婦科腹腔鏡手術(shù)的普遍開展。但由于需要一種特殊的手術(shù)體位—頭低足高位，如不加以注意和及時處理，可能產(chǎn)生一系列相關(guān)的并發(fā)癥，所以必須引起足夠重視。因為全身麻醉后，患者肌肉松弛，保護(hù)性反射作用減弱或消失，失去了自主調(diào)節(jié)功能，改變體位后生理功能變化較明顯，易導(dǎo)致低血壓、缺氧、CO2蓄積、心動過速以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。

在臨床工作中，手術(shù)體位的安置一定要符合人體力學(xué)的要求，遵循“正確、安全、舒適”的三大要素原則[3]。安置婦科腹腔鏡手術(shù)體位首先要保證患者舒適，處于功能位，然后通過改變體位將手術(shù)靶器官抬高，因重力作用使周圍臟器遠(yuǎn)離，減少損傷，力求在很小的空間里延伸出最合理的操作空間[4]，以達(dá)到便于術(shù)者操作和充分暴露手術(shù)野的目的。術(shù)中還要根據(jù)需要相應(yīng)地改變患者的體位，如需暴露上腹腔予頭高足低位、暴露下腹腔予頭低足高位等[5]。對于較復(fù)雜婦科手術(shù)，患者取頭低足高位并結(jié)合截石位；一般簡單婦科手術(shù)，雙下肢可不抬高，平行適當(dāng)分開，妥善固定即可。

1 體位安置方法

1.1 傳統(tǒng)截石位

患者首先取水平仰臥位，全麻后取膀胱截石位，調(diào)節(jié)托腿架高度，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°、外展45°，托腿架要支托小腿肌肉豐富處，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿呈水平位[6]。

1.2 改良截石位

固定患者的小腿于托腿架上，大腿與小腿之間的夾角約120°，膝關(guān)節(jié)彎曲，小腿呈水平位，兩腿分開的角度約為110°，年老患者角度適當(dāng)小些。

1.3 “人”字形安置法

患者取平臥位，全麻后將臀部下移至手術(shù)床坐板與腿板反折處，將腿板左右分開，使髖關(guān)節(jié)外展45°，雙下肢水平分開70°～80°，分別妥善固定在腿板上[7]。

2 體位安置不當(dāng)可能引起的并發(fā)癥和注意事項：

2.1 神經(jīng)損傷

主要由于體位安置不當(dāng)壓迫神經(jīng)或肢體過度外展而引起。膀胱截石位時，將患者小腿固定于托腿架上并處于水平位，不宜過高，墊襯厚軟的墊子，否則易引起腓總神經(jīng)損傷。注意髖關(guān)節(jié)不宜過度外展、外旋、牽拉，以免損傷坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)。建立氣腹后改為頭低足高位，床頭向下傾斜10°～30°[8]。為防止患者身體下滑可放置肩托頂住鎖骨并加軟墊，調(diào)整固定上肢，外展不超過90°，術(shù)者及助手的身體更不可倚靠在外展的手臂上，避免損傷尺橈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)[9]。臨床實踐表明，雙上肢用手術(shù)巾妥善固定于患者身體兩側(cè)，既有利于術(shù)者操作，又可有效避免損傷臂叢神經(jīng)。

2.2 吸入性肺炎

當(dāng)呼吸道有分泌物、全麻未完全清醒時，突然改變體位易引起胃內(nèi)容物反流、誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。所以要求患者情緒穩(wěn)定，積極治療呼吸道炎癥，禁食、禁飲至少6 h，術(shù)前一日晚進(jìn)清淡流質(zhì)飲食。注意術(shù)中、術(shù)畢改變體位時將患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸[10]。麻醉誘導(dǎo)期使用阿托品，必要時行胃腸減壓。

2.3 體位性低血壓

患者頭低足高位時，其腹內(nèi)壓增高，膈肌抬高，血壓升高。當(dāng)術(shù)中迅速改變體位時，有效循環(huán)血量降低而引起體位性低血壓。因此術(shù)畢截石位雙下肢安放時應(yīng)逐側(cè)進(jìn)行，雙腿不可快速同時放平，定時按摩雙下肢，注意監(jiān)測生命體征。

2.4 低氧血癥和高碳酸血癥

CO2氣體經(jīng)腹膜吸收入血可導(dǎo)致高碳酸血癥。過度的頭低足高位可使膈肌抬高明顯，影響患者的通氣和換氣功能，加重了低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重者可造成心律失常。術(shù)中要密切觀察生命體征，監(jiān)測血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種心律失常。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力控制在10～14 mm Hg，床頭向下傾斜10°～30°時，一般不會影響呼吸功能[11]。所以氣腹壓不可過大，床體傾斜不可超過30°。

2.5 肩部疼痛

由于頭低足高位時CO2氣體、腹腔內(nèi)液體、集中于上腹部，刺激了膈肌及膈神經(jīng)而引起。同時受重力影響，若手術(shù)時間過長，可造成肩部疼痛，甚至損傷。因此在安置體位時床頭不可過低，使用肩托盡量緩解身體向下的重力。術(shù)畢恢復(fù)平臥位之前，先盡量吸盡腹腔內(nèi)液體，排凈殘余CO2氣體，再改變體位[12]。另外，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流也可有效排除殘氣，避免肩痛發(fā)生。

2.6 下肢靜脈血栓

形成的原因之一是腘窩部位受壓。所以使用約束帶不要捆扎過緊，避免壓迫腘窩處的血管和神經(jīng)，引起下肢靜脈血栓。要鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動，多活動下肢[13]；手術(shù)時間較長時，術(shù)中使用氣壓治療儀是預(yù)防下肢靜脈血栓很有效的方法。

2.7 壓瘡或褥瘡

是由于皮膚及皮下組織長時間受壓，局部血液循環(huán)障礙，引起的組織損傷。多見于髂、骶、髖、足跟等骨隆突部位，或者消瘦、營養(yǎng)不良者，也與手術(shù)時間過長，約束不當(dāng)，患者年老體弱等因素有關(guān)。術(shù)中要注意使用約束帶松緊以容一指為宜，必要時在骨隆突處加軟墊，皮膚不可直接靠近床墊，避免拖拉、摩擦、損傷皮膚，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生[14]。

3 總 結(jié)

綜上所述，術(shù)中合理、科學(xué)的安置體位是手術(shù)順利進(jìn)行必不可少的條件之一。每一種手術(shù)體位，既要使患者盡可能的舒適，不妨礙其生理功能，又要符合手術(shù)操作的要求充分暴露術(shù)野。一句話，就是要以最佳的狀態(tài)最好的完成手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)采取傳統(tǒng)的截石位可能產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂；改良截石位在某些方面雖有所改善，但還是不盡人意；而采用平臥位“人”字形體位，降低了人體重心的高度，減輕了肩部承受的壓力，既大大降低肩部疼痛的發(fā)生率，又避免雙下肢同時抬高與放平，在一定成程度上穩(wěn)定和改善了患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能，還減少了下肢神經(jīng)及血管損傷，有效地提高了手術(shù)安全性和促進(jìn)了患者舒適，更加人性化，值得提倡。

此外，術(shù)前還要耐心向患者解釋，如麻醉方式、呼吸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、禁飲的重要性等，講解手術(shù)體位及其對手術(shù)的重要性，緩解患者的恐懼、緊張情緒，取得患者的合作。詳細(xì)了解患者有無糖尿病、關(guān)節(jié)功能障礙等潛在性疾患，排除這些術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。術(shù)中巡回護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，及時調(diào)整手術(shù)體位，掌握各種手術(shù)體位可能導(dǎo)致的并發(fā)癥和防治措施，防患于未然，還要加強巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，提高護(hù)理質(zhì)量。更要不斷學(xué)習(xí)、善于總結(jié)、摸索出更新、更完善的方法，促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

[1] 劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:675.

[2] 張麗,王艷梅.婦科腹腔鏡手術(shù)與體位相關(guān)的并發(fā)癥分析與護(hù)理對策[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2006,11(25):908.

[3] 潘莉英.婦科腹腔鏡手術(shù)體位護(hù)理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,9(31):4819.

[4] 李美清,杜合英.手術(shù)患者截石位擺置方法研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2004,3(4):58.

[5] 楊曉瓊.婦科腹腔鏡手術(shù)與體位相關(guān)的并發(fā)癥及護(hù)理[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(6):1036.

[6] 倪加鳳.婦科腹腔鏡手術(shù)體位安置方法的臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(22):150.

[7] 趙加鳳,付會波.改良婦科腹腔鏡手術(shù)體位安置方法的觀察分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(17):62.

[8] 王慧婷,徐黎悅.腹腔鏡手術(shù)體位的安全擺放[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2009,7(13):104.

[9] 張彩玲.婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥與護(hù)理防護(hù)分析[J].護(hù)理與臨床,2010,7(14):155.

[10] 黃敬澤.婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合及經(jīng)驗總結(jié)[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,4(13):201.

[11] 李全福,馬會敏.腹腔鏡手術(shù)體位與術(shù)后肩痛的相關(guān)性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):227-228.

[12] 呂紅.改變頭低足高截石位對婦科腹腔鏡手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(9):809.

[13] 黃桂芬.婦科腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,3(9):719.

[14] 朱萍,李振花,蔡友娟.腹腔鏡手術(shù)體位安置與并發(fā)癥發(fā)生因素的探討[J].西部醫(yī)學(xué),2006,7(18):444.

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