微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血的治療體會

劉茂堂 李 磊 劉 磊 周金寧

(淄博市中西醫結合醫院心腦血管外科，山東 淄博 255020)

微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血的治療體會

劉茂堂 李 磊 劉 磊 周金寧

(淄博市中西醫結合醫院心腦血管外科，山東 淄博 255020)

目的 對CT定位下進行微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血的方法和療效進行綜合分析及研究。方法 本次研究所用資料32例，均為破入腦室系統腦出血，對患者進行微創穿刺引流加腰大池引流術，并在手術后對患者進行尿激酶灌洗。結果 32例患者中，成功治愈的患者數為26例，有6例患者死亡。在死亡患者中，死于中樞性呼吸循環衰竭的患者有2例，死于肺部感染的患者有1例，死于顱內感染的患者有2例，死于腎功能衰竭的患者有1例。微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血總有效率為81.2%，病死率為18.8%。手術后患者進行CT復查，患者血腫消除時間4～5 d的有19例，血腫消除時間為6～7 d的患者有7例。結論 微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血是一種新型的醫療科技手段，其具備創傷小、安全性高、有效率高的優勢，對降低破入腦室系統腦出血疾病的病死率起到了關鍵作用，可以達到良好的臨床治療效果。

微創穿刺引流加腰大池引流；破入腦室系統腦出血；療效

破入腦室系統腦出血這一疾病是較為嚴重的，病死率很高，對其的處理也很困難，當今醫學界對這一疾病的治療大多是先消除血腫然后進行腦室外引流，對腦室系統的內部積血進行引流，這一治療方式雖然也取得了一定療效，但是也存在一定的弊端，其極易引起嚴重的顱內感染。本次研究所使用的治療方法是建立在應用腰大池持續外引流治療蛛網膜下腔出血的成功經驗之上的，在原有基礎上結合血腫微創穿刺抽吸術，將其應用與對破入腦室系統腦出血的治療，據研究總結可知，其療效是較為滿意的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究所使用資料為2010年1月至2012年1月在我院住院的32例患者臨床資料，其中男性患者21例，女性患者11例。年齡最小者35歲，最大者78歲，平均年齡51歲。患者在入院后第一時間行頭顱CT，結果顯示：有23例患者為基底節出血破入腦室系統，有9例患者為丘腦出血破入腦室系統，有19例患者破入單側側腦室，有8例患者破入側腦室及第三、四腦室，有5例患者破入雙側腦室及三、四腦室。本次所研究的病例，患者在入院時都出現神志昏迷狀態，但呼吸狀態平穩，其中有9例患者雙側瞳孔等大等圓正常，有16例患者呈現單側瞳孔散大，有7例患者出現雙側瞳孔散大。

1.2 治療方法

32例患者中有21例患者在6 h內，11例患者在6～8 h內進行了微創穿刺抽吸術。具體操作如下。首先要在患者頭皮上標示出外側裂的投影線，穿刺點的選擇要避開這條線。如果基底節出血在40～50 mL，要設置雙管，其一放置在血腫的最高層面，當最高層的血腫面積較小時，可將其放置在血腫最高的第二層面前1/4，另一根管要放在血腫的最低層面，若血腫最低層面的面積較小，可放置在血腫最低第二層面后1/4；當基底節出血＞50 mL時，注意還要在血腫中心位置放置第3管。丘腦出血時放置單管，置于血腫中心位置。一般對患者施行局麻術，后進行錐顱，通常使用4.0 mm直徑的骨錐進行，然后放置硅膠管，硅膠管一般用3.5 mm直徑并帶有多個側空的管子，將其放置在血腫腔內，然后連接注射器抽吸其中已經液化的血凝塊，最后要把硅膠管縫合1針，將其固定于患者的頭皮。在手術后要定時注入4 mL生理鹽水稀釋的尿激酶4萬U關閉引流管，3～4 h后再開放引流管。患者還要定時復查血腫的消除情況，CT復查時間為術后24、48、72、96 h。血腫消失或者消除到僅剩下點、線狀殘留量＜12 mL時，可以將顱內血腫引流管拔除。

接著進行腰大池持續外引流術。患者取血腫側側臥位，取其L3～4間隙作為穿刺點，使用17 G硬膜外穿刺針進行穿刺，進針約5～6 cm可以見到有腦脊液流出，放置導絲到穿刺針內部11～12 cm，隨后將穿刺針拔出，使用擴孔器將穿刺孔沿導絲擴大，深度一般達到5～6 cm時退出擴孔器，然后送入5F的硅膠腰大池引流管，距離皮膚8～9 cm，退出導絲，這時可見流出有血性的腦脊液，為防止引流管脫落，縫合引流管1針，將其固定于患者穿刺孔周圍的皮膚上。引流管和引流袋要連接正確，患者取平臥位，引流袋位于患者額部上方13～15 cm。

2 結 果

32例患者中，成功治愈的患者數為26例，有6例患者死亡。在死亡患者中，死于中樞性呼吸循環衰竭的患者有2例，死于肺部感染的患者有1例，死于顱內感染的患者有2例，死于腎功能衰竭的患者有1例。微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血總有效率為81.2%，病死率為18.8%。手術后患者進行CT復查，患者血腫消除時間4～5 d的有19例，血腫消除時間為6～7 d的患者有7例。

3 討 論

3.1 傳統開顱手術與微創穿刺術

傳統的開顱手術首先要切開腦皮層，切口為2.5～3.0 cm，使用腦壓板將腦實質牽開，牽開深度達到4～5 cm時才能看到血腫腔，這樣的方式加重局部腦組織的破壞，加重腦水腫。其次，傳統開顱手術一般施行全麻術，全麻插管對中老年患者來講是一種危險性較高的麻醉手段，會損傷其心肺功能[1]。另外，雙極電凝灼燒所造成的損傷和腦壓板牽拉血管的損傷，都會使腦出血患者的病死率升高。而微創穿刺抽吸術就有所不同了，不言而喻，其對腦組織的損傷相比傳統開顱手術而言會小很多，雖然其不能實現血腫的立即清除，但是經過一次次的液化血塊抽吸后，血腫面積會逐步減少，且微創穿刺術中還存在尿激酶的溶解作用，12 h引流后就可使血腫對周圍組織的擠壓損傷明顯減小。兩種手術方式的對比，微創穿刺抽吸術的優勢不言自明。

3.2 腰大池持續外引流術與顱內感染

臨床實踐證明腰大池持續外引流術不易引發顱內感染，置管的時間可以得到適當延長[2,3]。腰大池和皮膚表面的距離約為6.0 cm，其深度要比頭皮厚度大得多，通常情況下，進行側腦室持續外引流置管的時間要保持在1周時間內，但是如果施行腰大池持續外引流術，其放置時間則可保持15～30 d。據報道，施行腰大池持續外引流術的最長放置時間為35 d，患者在期間沒有出現中樞神經系統感染。本次研究中，所有病例的留管時間為8～16 d，時間和文獻報道時間相比明顯偏低，沒有患者出現中樞神經系統感染。據研究總結可知，腰大池持續外引流術可以在一定程度上避免顱內感染的原因可能是腦室系統的積血能在短時間內得到清除，縮短腦室引流時間，血腫清除后患者病情迅速緩解。

微創穿刺引流加腰大池引流治療破入腦室系統腦出血實現了兩種技術的科學結合，其優勢是不言而喻的，微創穿刺抽吸術能夠對腦室系統的積血和血腫進行徹底清除，腰大池持續外引流術則能夠將剩余下的殘余積血進行進一步清除，兩種技術都在局部麻醉情況下進行，創傷小，臨床效果較為優良，適合在臨床實踐中廣泛應用。

[1] 劉志華,肖亞珍.微創結合椎管置管腦脊液置換術治療腦室出血臨床觀察[J].臨床薈萃,2002,17(1):62-63.

[2] 耿黎明,苗今樂,許建軍,等.大劑量腦脊液等量置換及椎管內尿激酶注射救治蛛網膜下腔出血的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2002,4(6):397-399.

[3] 顧征,徐愛民,孫永權,等.持續腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討[J].腦與神經疾病雜志,2004,12(1):61-63.

R743.34

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：1671-8194（2014）07-0117-02