王健治療腹瀉型腸易激綜合征經驗

鄧立香 通訊作者：王 健

(1.山西中醫學院2012級碩士研究生，太原030024 2.山西中醫學院）

導師王健系山西中醫學院副教授，副主任醫師，臨床醫學博士，碩士生導師，全國名老中醫白兆芝主任醫師傳承工作室負責人，全國第四批老中醫藥專家學術繼承工作繼承人。從事中醫內科臨床、教學和科研工作18年，具有豐富的臨床經驗，尤擅脾胃系統疾病的診治。吾有幸跟師學習，受益匪淺。

腸易激綜合征（IBS）以腹痛、腹脹，伴排便習慣改變和大便性狀異常為臨床表現，持續存在或間歇發作，但無器質性疾病（形態學、細菌學及生化代謝指標等異常）的證據。臨床上將腸易激綜合征分為腹瀉型（IBSD）、便秘型（IBS-C）、腹瀉便秘交替型（IBS-M）、不確定型（IBS-U）四類。中醫無IBS病名，根據患者的主要癥狀將其歸為“泄瀉”“便秘”“腹痛”“腸郁”等病癥來論治。導師治療腹瀉型腸易激綜合征常用健脾疏肝、清熱化濕、平調寒熱三大治法，臨床取得較好療效，現總結如下。

健脾疏肝法

該病的主要病因是情志不遂、飲食不節、脾胃虛弱，日久導致脾失健運，濕邪內生，下注大腸，出現腹瀉。《景岳全書》曰：“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣。”說明了脾虛生濕與泄瀉的關系。脾虛水谷不化，納化失常，又可出現腸鳴、泄瀉、納差、乏力。肝氣郁結橫逆犯脾，脾失運化，疏運失職即出現肝脾不調證。《醫學求是》中提到：“腹中之痛，稱為肝氣，木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下。”臨床表現常見腹痛即瀉，泄后痛減，每因情志不暢而發或加重，伴見胸脅脹滿、噯氣、食欲不振等癥狀。故導師在治療時健脾佐以疏肝，通常選用四君子湯合痛瀉要方加減治療。藥用黨參可補中益氣、健脾生津，白術為健脾益氣燥濕之要藥，參術相合，扶土益氣之功顯著，脾氣充則有化濕之力，濕濁祛則有健脾之功；佐以茯苓健脾滲濕，共同發揮益氣健脾除濕作用；白芍，苦酸而涼，入肝脾二經，與參術合用，可于土中瀉木；陳皮辛苦微溫，理氣燥濕，醒脾和胃；加少量升散之防風，既能散肝郁，又能舒脾氣，燥濕以助止瀉。諸藥合用，共奏健脾益氣、疏肝理氣之效。

清熱化濕法

《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說：“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳，不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？”濕濁中阻，濕郁日久化熱而成濕熱，濕熱阻滯氣機，不通則痛，故患者常感腹痛、腹脹或腹部不適。濕熱之邪下迫于大腸，則大便黏膩不爽，糞便黃臭。濕熱之邪伏于體內，上熏于舌則多有舌紅苔黃厚，治宜清熱化濕。導師在治療中多以葛根芩連湯合香連丸加減。藥用黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；葛根甘涼，入陽明經，取其升發脾胃清陽之氣兼止瀉、生津之效；用香連丸清熱化濕、行氣止痛；加生地榆、馬齒莧、秦皮涼血清腸；川厚樸行氣除脹，燥濕健脾；薏苡仁健脾化濕。全方共奏清熱化濕、涼血清腸之效。

平調寒熱法

臨床中，發現IBS-D患者大多數除了腹脹腹痛、腹瀉、口干苦，舌暗、苔厚等癥狀外，還會出現胃脘喜暖，喜食熱飲等寒熱錯雜之象。是因為濕性趨下，濕熱下迫腸道，小腸泌別清濁功能失調，大腸傳導失司而出現腸腑濕熱的表現；而脾胃本虛，脾喜燥惡濕，脾氣主升清，濕熱下迫腸道，進一步損傷脾胃，故脾胃虛寒的癥狀更明顯。對于這種情況，導師往往根據患者的寒熱主次明顯程度，隨證選用烏梅丸加減治療。多用干姜取其辛溫，和中止瀉之功，與黃芩、黃連苦寒之藥相配，既不礙芩連清腸化濕之效，又可防其損傷脾胃之陽；桂枝，辛甘溫，溫通經脈，助陽化氣，少佐當歸、黨參等補氣養血藥，共奏寒熱并調，燮理陰陽之效。

典型病例

患者，女，56歲。2012年12月6日主因間斷大便不成形伴上腹部不適8年加重1周到我院脾胃科就診。患者自訴情緒緊張時欲解大便，上腹部不適，大便不成形，無膿血，1日4～6次，胃脘喜暖惡寒，舌暗苔黃厚膩，脈沉。既往史：反流性食管炎、淺表性胃炎。大便常規加隱血試驗及電子結腸鏡檢查均未見明顯異常。中醫診斷為泄瀉，證屬脾虛肝郁、寒熱錯雜。擬健脾疏肝，寒熱并調法。處方：木香10g，黃連6g，蒼術10g，黨參15g，馬齒莧30g，薏苡仁30g，陳皮10g，川厚樸15g，茯苓15g，防風10g，炮姜6g，石榴皮15g，山藥15g，炒扁豆15g，生地榆30g，甘草6g。6劑，以開水300mL沖服，日1劑，早晚2次分服，空腹溫服。囑其調暢情志，放松精神。

二診：大便日1～2次，便質較前好轉，納可，舌暗苔微黃厚，脈沉。處方繼用上方，6劑，水沖服。

三診，大便日1次，成形，精神佳，舌暗苔黃，脈沉。繼用上方去馬齒莧、石榴皮，7劑。

四診，癥狀平穩，大便日1次，成形。舌暗苔黃，脈沉。囑其繼用三診方10劑，鞏固治療。

按：本案患者病程長，經常感到緊張焦慮，肝氣乘脾，脾失健運，濕濁內生，病邪在里，日久化熱，而見舌暗，苔黃厚膩，脈沉，故辨證為脾虛肝郁、寒熱錯雜。導師以香連丸清熱化濕，行氣止痛；以痛瀉要方疏肝健脾；佐以薏苡仁、山藥、炒扁豆增強健脾運濕之功；生地榆、馬齒莧涼血清腸；加用炮姜和中止瀉，防止黃連之苦寒之性傷及脾陽。諸藥合用，共奏疏肝健脾、清腸化濕、平調寒熱之效。