中西醫結合治療輸尿管結石550例

陳建軍

（山東省章丘市中醫醫院，250200）

泌尿系結石較為多見，而輸尿管結石在泌尿系結石中占33%～54%。目前對輸尿管結石治療的方法較多，效果不同。隨著技術及設備的不斷更新，微創技術在輸尿管結石治療中得到廣泛應用，加之術后應用中藥輔助治療，取得顯著效果，現總結如下。

一般資料

本組550例 患 者，男 性321例，女 性229例；年 齡18～79歲；病程最長8年，最短1h；左側295例，右側234例，雙側21例。結石分類：結石橫徑＜0.6cm，病程少于4周者（Ⅰ類結石）105例；病程大于4周，或結石橫徑大于0.6cm，腎臟輕中度積水，且結石位于輸尿管上段者（Ⅱa類結石）85例；病程大于4周，或橫徑大于0.6cm，腎臟輕中度積水，且結石位于輸尿管中下段（Ⅱb類結石）322例；結石無論大小合并以下情況：腎臟重度積水或組織包裹結石，或多次ESWL治療無效，或合并輸尿管狹窄（Ⅲ類結石）38例。

治療方法

1.對于Ⅰ類結石患者及Ⅱa類結石患者給予中藥及ESWL治療。中藥處方組成：金錢草30g，海金沙20g，雞內金20g，車前子（包煎）15g，萹蓄1 5g，瞿麥15g，石韋20g，燈芯草3g，地龍15g，黃芪15g，枸杞子15g，生甘草6g。每日1劑，加水600ml，煎服300ml，再煎服1次，將2次藥液混合，早晚分服。ESWL每次沖擊次數2 000～2 500次，工作電壓11～13kV。

2.對于部分Ⅱa級及Ⅱb、Ⅲ類結石患者行輸尿管鏡下碎石取石，采用wolf輸尿管鏡及EMS氣壓彈道碎石機或75 W鈥激光。在連續硬膜外麻醉下，一助手在結石位置上端按壓輸尿管走行區，以防結石上移，術者經尿道由輸尿管口進入輸尿管鏡至結石部位，將氣壓彈道探針或鈥激光光纖對準結石將結石粉碎，較大結石用套石籃取出，對術后少許殘石者再輔以中藥治療，術后常規放置雙J管3～4周。

治療結果

本組行中藥及ESWL 190例（34.5%），其中Ⅰ類結石3個月內結石排凈率97.2%（102／105），3例失訪。Ⅱa類結石3個月內結石排凈率85.9%（73／85），病情加重，轉輸尿管鏡下碎石10例，2例轉院治療。行輸尿管鏡下治療352例，一次性粉碎；因輸尿管狹窄轉開放手術6例，成功率97.8%；1例因病人特別肥胖，按壓效果差，結石上移至腎臟；開放手術7例，全部成功取出結石。

討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病、多發病。中醫中藥可以促進較小結石經尿道排出。中醫學認為，泌尿系結石屬于“石淋”范疇，多為進食肥甘油膩之食，或腎虛致濕熱蘊結下焦，日久則尿液受濕熱煎熬，以致濃濁凝結為結石，根據患者疼痛的性質及結合輔助檢查，可以確診。但對于結石的分類至今尚無統一的標準，國內學者張國強等針對臨床需要，將輸尿管結石根據結石大小、腎積水的情況，結石停留時間及病變的綜合分析，將結石分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類。我院根據臨床實際情況，認為此標準較為實用。

輸尿管結石治療原則是祛除結石，解除梗阻，保護腎功能。治療方法主要包括中藥排石、ESWL、輸尿管鏡下碎石和開放性手術取石。輸尿管結石的分類是決定結石處理方法的重要依據。對于Ⅰ類、Ⅱa類及術后殘石，均應用中藥排石及ESWL治療。中藥方中金錢草清利濕熱、利尿排石；海金沙功善通利水道；雞內金善于消石磨積；車前子、萹蓄、石韋清熱解毒，利水通濕；地龍、燈芯草能擴張輸尿管，有利于結石排出；黃芪、枸杞子有利于溶石排石；甘草調和諸藥。應用ESWL能將較大的結石碎成小結石，有利于結石排出。輸尿管結石伴急性腎絞痛者可首選ESWL減輕疼痛，改善梗阻。對于部分Ⅱa及Ⅱb、Ⅲ類結石，首選輸尿管鏡下碎石，輸尿管鏡下碎石以令人矚目的方式不斷改變著輸尿管結石的治療方法，在全球泌尿外科治療中得到廣泛應用，尤其對中下段輸尿管結石，被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的有效治療方法。有文獻報道有95%～100%患者行單次輸尿管鏡治療就獲得成功。但仍有部分患者因術中進鏡過程中結石位置上移而致手術失敗。我院近幾年在輸尿管鏡下微創治療輸尿管結石的基礎上，對這一操作技術加以改進，首先由術中一助手按壓輸尿管結石上部的輸尿管走行區，人為造成輸尿管結石以上部位的輸尿管梗阻，其優點包括：①結石上移的可能性減小，碎石成功率高。②碎石沖水壓力對腎臟的影響小。③部分中上段結石因使用封堵取石導管，其價格昂貴，不利于基層推廣。本組10例Ⅱa類結石患者，經2～3次ESWL治療無效后轉為輸尿管鏡下碎石，術中見結石與輸尿管壁粘連緊密，黏膜明顯水腫。Ⅱb類結石位于輸尿管中下段，采用輸尿管鏡下碎石優點為：①結石位置較低，輸尿管鏡操作容易，按壓位置方便，結石不易上移。②可以及時解除梗阻，保護腎功能。③對年輕患者可以避免X線對生殖腺的照射及沖擊波對卵巢的損害。對于無法進輸尿管鏡的輸尿管狹窄病人，開放手術仍不失為一種有效的方式。術后放置雙J管起到了引流、減輕疼痛及預防感染的作用。

總之，輸尿管結石的治療，以微創技術治療為主，開放性手術也不可或缺。Ⅰ類、Ⅱa類輸尿管結石，因結石較小，腎積水較輕，首選藥物排石及ESWL治療，Ⅱb類輸尿管結石因輸尿管鏡下操作成功率高，首選輸尿管鏡下碎石治療。Ⅲ類輸尿管結石如無法使用輸尿管鏡治療，仍以開放性手術治療為妥。