腦梗死急性期血壓變化及與預后的相關性

呂 征綜述， 韓淑禎， 張曉光審校

WHO發(fā)表的全球疾病負擔研究顯示:全球每年因腦卒中死亡的患者高達570萬，在世界范圍內的病死率已躍居人類死因第二位［1］，而且它的發(fā)病率還有逐年上升的趨勢。高血壓是腦卒中的主要危險因素，與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及預后有著密切的關系，多數研究顯示:在腦卒中急性期通常伴有血壓的升高，而且，急性期血壓變化與預后之間存在著一定的相關性［2］。因此有效的急性期血壓管理對腦梗死的預后意義重大，現就腦梗死急性期血壓變化特點及與預后的相關性的研究進展作如下綜述。

1 腦梗死急性期血壓特點

眾多研究表明［3］，急性腦梗死患者在入院時血壓往往增高，大約經過1 w左右，大部分患者的血壓可回到正常范圍。據文獻報道［4］，發(fā)病12 h內約60%的患者收縮壓能達到160 mmHg以上，有70%左右的患者高于正常(140/90 mmHg)，僅有不足5%的腦梗死患者收縮壓低于120 mmHg;有關腦梗死后急性期導致血壓升高的機制迄今仍不清楚，目前認為可能與以下幾種機制有關。

1.1 腦血管自動調節(jié)機制受損 腦梗死后出現腦血管自動調節(jié)機能受損，結果導致腦灌注量減少［5，6］，主要表現為雙側腦部小血管收縮功能增強而舒張能力減低，而血壓升高為了能夠適應增高的腦血管阻力，保證足夠的腦血流量。

1.2 中樞機制 交感神經系統(tǒng)激活，兒茶酚胺及腎上腺素等血管活性物質釋放增加;從而引起血管收縮，使血管外周阻力增加，導致血壓升高［7］。

1.3 下丘腦-垂體-腎上腺軸的調節(jié)異常 我們認為腦梗死急性期血壓升高是機體代償應激的結果，是腦血管自動調節(jié)機制受損后的病理生理反應，急性期壞死組織周圍缺血半暗帶的血液灌注壓取決于血壓變化，而動脈血壓升高恰好可改善這個區(qū)域的血流量，從而改善患者的預后。另外，關于腦梗死急性期升高的血壓自行下降的現象，國際卒中試驗有明確的報導:約80% 腦梗死患者起病48 h之內收縮壓會高于180 mmHg［8］，4～10 d后血壓有一個自然下降的過程，Wallace［9］曾提出:急性腦梗死后，在10 d內未給予降壓的情況下，收縮壓可下降20 mmHg;國內郭建一［10］等研究結果也顯示，無論是否給予降血壓治療，患者血壓恢復至正常的時間沒有顯著性差異。可見，腦梗死患者入院時血壓升高是暫時的，經過一段時間后都能自行下降。這種現象，對于急性期腦梗死患者來說是因是果，目前尚不完全明確。

2 腦梗死急性期血壓水平與預后的關系

2.1 收縮壓和舒張壓 國內外關于腦梗死急性期血壓變化及與預后關系的文獻報導很多，國際卒中試驗首先提出缺血性卒中急性期血壓水平與預后存在U型關系，即血壓輕度升高者近遠期預后相對血壓過高或過低者預后要好，以收縮壓為150 mmHg時預后最佳［11］，Koichiro等的研究也支持上述結論［12］，他們觀察了1000多例腦梗死患者在發(fā)病后24 h內的血壓水平與1 m內死亡的關系，發(fā)現當收縮壓在150～169 mmHg之間，舒張壓在100～110 mmHg之間時，病死率最低。一位意大利學者的報告顯示，除了美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損程度評分(NIHSS評分)這一公認的預測因素外，舒張壓是腦梗死死亡風險的新的預測因素，舒張壓超過90 mmHg的患者死亡風險明顯高于舒張壓低于90 mmHg的患者，而且舒張壓每增加1 mmHg，腦梗死患者死亡率將增加5%。說明舒張壓升高與不良預后呈線性相關［13］。因此，腦梗死急性期患者血壓管理要根據收縮壓及舒張壓與預后的不同相關性來分別制定。

2.2 脈壓 脈壓的增高與腦梗死發(fā)生呈正相關，但是與腦梗死預后的關系目前尚不明確。Sprigg等［14］研究顯示，脈壓差增高與6 m病死率、殘疾程度有關，與腦梗死的復發(fā)沒有明顯相關性。國內靳軼敏［15］通過對300例急性腦梗死患者和200例健康體檢者研究對比發(fā)現，脈壓增大(60～69 mmHg)是腦梗死發(fā)生的重要評價因素(發(fā)病率為對照組的2～3倍)，但與腦梗死的嚴重程度無顯著相關，并進一步說明脈壓增高主要是收縮壓增高的結果。至于脈壓增高是否影響腦梗死預后，還需要多中心、大樣本的系統(tǒng)回顧研究，為腦梗死急性期的血壓管理提供更加確實的臨床證據［16］。

2.3 平均動脈壓 反映的是血壓的平均水平，同腦梗死預后關系的研究相對較少，而且結論尚不一致。有一項薈萃分析顯示，急性期平均動脈壓≥110 mmHg的腦梗死患者隨訪期末病死率較正常者增高約為1.61倍;Sprigg［17］也曾報導，急性期平均動脈壓的增高同腦梗死早期復發(fā)率顯著相關;而Aslanyan［18］等研究結果卻顯示，基線平均動脈壓水平與腦梗死的不良結局無關。有關這一方面的研究，尚有待于積累更多的數據得以證實。

3 問題與展望

腦梗死急性期血壓管理始終是臨床醫(yī)生近年來關注的焦點［19］，合理的血壓管理對改善患者的預后及提高患者的生存率都有重大意義，目前還有許多問題尚待進一步解決和探討［20］。

盡管多項研究結果顯示卒中急性期的適度降壓給患者帶來一定的臨床獲益，但急性期血壓管理水平與腦梗死預后的關系仍未完全明確。缺血性卒中急性期血壓管理需要更加完善、精確化、科學的指導。

對于在腦梗死急性期降壓治療是否給予，應在何時給予，急性期血壓水平應當控制在多高;有低血壓時是否需要升壓治療，患者先前服用的降壓藥物在腦卒中剛發(fā)生時是否繼續(xù)服用等，仍無定論。目前迫切需要大樣本隨機對照臨床試驗，得出令人信服的結論。

［1］Chapman N，Huxley R，Anderson C，et al.Effects of a perindoprilbased blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history:the PROGRESSTrial［J］.Stroke，2004，35(1):116-121.

［2］Verdecchia P，Schilace G，Borgigioni C，et al.Ambulatory pulse pressure:a potent predictor of total car diovascular risk in hypertension［J］.Hyperten Sion，1998，32(6):983-988.

［3］Morf is L，Schw ort ZRS，Poulous R，et al.Blood pressure changes in acute cerebral infarction and hemorrhage［J］.Strock，1997，28(7):1401.

［4］Ritter MA，Kimmeyer P，Heuschmann PU，et al.Blood pressue threshold violations in the first 24 hours after admission for acute stroke:frequency，timing，predictors，and impact on clinical out come［J］.Stroke，2009，40(2):462-468.

［5］Vicenzini E，Ricciardi MC，Altieri M，et al.Cerebrovascular reactivity in degenerative and vascular dementia:a transcranial Doppler study［J］.Eur Neurol，2007，58(2):84-89.

［6］Powers W.Hemodynamics and metabolism in ischemic cerebrovascular disease［J］.Neurologic Clinics，1992，10(10):31-48.

［7］Hajjar I，Zhao P，Alsop D，et al.Hypertension and cerebral vasoreactivity:a continuous arterial spin labeling magnetic resonance imaging study［J］.Hypertension，2010，56(5):859-864.

［8］Leonardi-Bee J，Bath PM，Phillips SJ，et al.Blood pressure and clinica louteomes in the international stroke trial［J］.Stroke，2002，33:1315-1320.

［9］Wallance JD，Levy LL.Blood pressure after stroke［J］.JAMA，1981，246(19):2177-2180.

［10］郭建一，趙衛(wèi)東，陳 泉，等.腦梗死急性期患者的高血壓分級及其血壓變化的分析［J］.臨床神經病學雜志，2003，16(3):169-171.

［11］Leonardi Bee J，Bath PM，Phillips SJ，et al.Blood pressure an dclinical out comes in the int ernat ional stroke trial［J］.Stroke，2002，33(10):1315-l320.

［12］Okumura K，Ohya Y，Maehara A，et al.Effects of blood pressure levels on case fatality after acute strok［J］.Hypertension，2005，23(6):1135-1136.

［13］Caso V，Agnelli G，Alberti A，et al.High diastolic blood pressure is a risk factor for in-hospital mortality in complete MCA stroke patients［J］.Neurol Sci，2012，33(3):545-549.

［14］Sprigg N，Gray LJ，Bath PM，et al.Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke:data from the TAIST trial［J］.J Hypertens，2006，24(7):1413-1417.

［15］靳軼敏，韓 輝，薛 靜，等.急性腦梗死后脈壓的相關性研究［J］.中風與神經疾病雜志，2005，22(3):254-256.

［16］王長英，脫厚珍，屠小令，等.腦梗死急性期血壓對近期及遠期預后的影響［J］.中國卒中雜志，2011，2(6):124-128.

［17］Sprigg N，Gray LJ，Bath PM，et al.Relationship between outcome and baseline blood pressure and other haemodynamic measures in acute ischaemic stroke:data from the TAIST trial［J］.J Hypertens，2006，24(7):1413-1417.

［18］Aslanyan S，Fazekas F，Weir C，et al.Effect of blood pressure during the acute period of ischemic stroke on stroke outcome:a tertiary analysis of the GAIN International Trial［J］.Stroke，2003，34(10):2420-2425.

［19］嚴玉寧，董 強.卒中患者急性期血壓管理研究現狀［J］.中國腦血管病雜志，2005，2(5):232-234.

［20］劉 鳴，李 偉.腦血管病急性期血壓處理的循證醫(yī)學證據與可行策略［J］.內科急危重癥雜志，2007，13(1):4-10.