慢性腎臟病長期蛋白尿中醫治療臨床體會

孫建紅 焦 孟

（1.山西省襄汾縣趙曲精神病醫院，041500 2.山西省臨汾市榮軍康復醫院）

蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀，部分慢性腎病患者在其他癥狀控制穩定時，長期的輕中度蛋白尿的治療較為困難。近年來實驗研究發現，慢性腎臟病的蛋白尿不僅僅是慢性腎損害的結果，同時尿蛋白濾出可加重腎小球硬化，尿蛋白重吸收導致腎小管上皮細胞損傷，繼而導致腎間質炎癥、細胞浸潤以及纖維化，腎病進展［1］，符合正虛邪戀的病理機制，往往病情纏綿遷延。因此，慢性腎臟病降低蛋白尿的治療受到普遍重視，而輕中度蛋白尿的治療成為隨后治療的棘手問題。筆者研究歷代中醫各家經驗學說，結合長期的臨床實踐，談談經驗體會。

中醫學對蛋白尿的認識

中醫典籍中無蛋白尿的記載，也無恰當的中醫病名與之相對應。當代中醫學家多從“精微”角度對蛋白尿進行理解認識，尿中蛋白的出現意味著精微物質的漏泄。蛋白質屬于“精微物質”范疇，來源于水谷，由脾胃化生，與氣、血、津液同源，經心肺作用輸布經絡，營運周身，有賴于腎的氣化作用而運行且固密于體內，是維持人體生命活動的基本物質。慢性腎病長期蛋白尿的發生源于肺脾腎虛，余邪困擾，造成精微物質的流失虧損?！端貑枴そ饏T真言論》謂：“夫精者身之本也”，宜藏不宜泄。長期的蛋白尿必將導致全身的虛弱狀態，免疫功能下降，致疾病遷延難愈。

病因病機

精微蛋白質乃氣血之精華，其流失的形成機制猶如多汗癥、虛勞證、慢性出血之虛實夾雜證。因為外邪侵襲，臟腑功能失調，再由病理產物濕、瘀的作用，使蛋白質的喪失持續存在?！端貑枴氛f：“肺者，相傅之官，治節出焉?！毙傲舨蝗?，臟器虧損，肺難主治節，宣發、肅降、通調水道失調；脾失升清、運化、統攝之功，清氣下陷；腎之水火失和，元氣不足，氣化無力，精微外泄。肺脾腎功能的虧損和失調又無力驅邪外出，邪正相持，纏綿難愈，病久累及血絡，可引起瘀血阻絡，癥狀持續加重。所以說正虛邪戀、余邪為患為產生持續蛋白尿的基本病機。外邪侵襲是本病誘發和加重因素，風、濕、熱、毒、瘀血等因素在蛋白尿的發生及病情加重的過程中有重要的影響，直接關系著病程的進展及病情的預后?？偠灾?，慢性腎臟病長期蛋白尿的形成機理是臟腑功能失調、余邪殘留，表現為本虛邪戀、虛實夾雜的證候。

臨床體會

由于正虛邪戀、余邪為患為產生持續蛋白尿的基本病機。針對本虛邪戀、虛實夾雜的證候當扶正祛邪為治療原則。扶正重在調養臟腑，恢復臟腑功能，驅邪旨在宣肺化濕活血，同時對夾雜之風、熱、毒等隨證治之。

1.養肺脾之氣。氣有固攝作用，加強肺脾之氣，肺脾得養，氣有所固，運化疏布精微則如常，何其漏也。藥如黨參、人參、黃芪、白術、茯苓、山藥等益肺固表、益氣健脾，且可長期服用，不但可以防邪再侵，還可達到正氣充實余邪可退的目的。

2.升發清陽。蛋白質乃精微之物，當屬清陽之氣，向上向外宣散是其正途。正虛邪戀，臟器受損，或陽氣郁滯，清氣不升，濁氣不降，清濁不分，三焦失暢，蛋白質隨尿而失，不能宣散于周身，所以扶正離不開升發清陽之氣，清陽升則濁氣降、正氣旺則邪氣出、三焦安。李東垣之《脾胃論》闡發透徹：“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風藥行經則不可”，“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經，升發陰陽之氣，以滋春生之和也”。升發清陽、鼓舞正氣當用少量辛發之風藥，諸如羌活、防風、柴胡、荊芥、蘇葉、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻、僵蠶、荷葉等味薄之品。借前人之經驗，辨其陰陽寒熱虛實隨證用之，對減少尿蛋白，恢復體力可收到明顯效果［2］。

3.填補腎元。腎主水，司開闔，依賴腎的“氣化”功能。正虛邪戀，腎氣不充，元氣大虧，水火難容，氣化不能，主水失職，開闔失度，則精微之氣化，疏布無序，清濁難分，外泄于腎之下竅，故見尿中蛋白久而不消。臨證常用的藥物有熟地黃、山萸肉、附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、桑寄生、懷牛膝、冬蟲夏草等。

筆者對許多學者將固澀之法應用于該病的治療觀點持反對態度。消除慢性腎病蛋白尿乃臨床治療難題，部分中醫學者多責腎封失職，精氣外泄，從固腎澀精論治，雖有效者，然不效者亦多，甚至在臨床中發現部分患者在應用固澀藥后，多有蛋白尿加重表現，病情反復。因腎炎蛋白尿往往伴有許多細胞沉渣，此乃清濁不分，正虛為本，余邪戀患，片面強調固澀藥用桑螵蛸、金櫻子、芡實之類，反使沉瘀膠結，濁氣不能外泄，精氣反而滲漏，造成閉門留寇之錯。故治蛋白尿重在加強腎的氣化作用，氣化而愈者，愈出自然。故補腎固澀萬不可用，不可犯實實之戒。

4.宣肺氣。宣肺之法是從殘邪留戀、余邪為患角度認識和實踐的。肺主一身之表，與皮毛相合，邪犯肺衛肌表，肺失宣發肅降，不能通調水道，蛋白質之精微物質不循常道而出體外。風為百病之長，犯肺者，多為風，水無風則平靜而澄，慢性腎炎蛋白尿纏綿不解，禍根往往為風邪作祟。宣肺意在散風，又肺主一身之氣而行治節，宣肺則肺氣通調而氣化有為。故宣肺一則可促邪從皮毛而出，再則恢復肺的治節和通調功能而使精微之蛋白質循經散布而有其序。藥如麻黃、荊芥、防風、蘇葉、香薷類。

5.化濕。殘留之余邪多為濕邪為患，濕由外感或內生，濕性黏滯，纏綿難愈，時輕時重，注定了慢性腎臟病蛋白尿的遷延性。濕為患，或芳香化濕之藿香、佩蘭，或健脾利濕之茯苓、薏苡仁，或清利水濕之車前子、白茅根，或燥濕之半夏、蒼術，據證而用在所不辭。

6.活血通絡。精微之蛋白質不離乎血分，其與血同源于脾胃、同行于周身而共養機體，精微的多少與血液的盈虧相互影響，密切相關，一榮俱榮，一損俱損。初傷氣分，氣機拂郁阻滯，久延血分則氣滯血瘀，脈絡瘀阻，膠結不去，留為宿根，造成慢性腎病病程持續，癥情反復。清代名醫葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”。瘀阻血絡可見面色蒼黑，皮膚瘀斑或肌膚甲錯，腰腹隱痛纏綿，小便短少。現代醫學亦證明，機體往往有高凝狀態、微循環障礙、血流變學等異常存在［3］。因此，在蛋白尿的治療過程中始終貫穿活血通絡的原則與方法，藥如丹參、赤芍、茜草、澤蘭、威靈仙、絲瓜絡、桑枝、忍冬藤等。

7.夾雜癥的治療。在以上治療原則應用中，對于夾雜癥也要引起重視，正虛邪戀，夾雜者居多。夾熱者清熱，夾毒者解毒，夾積滯者消積導滯，陽虛者溫陽，陰虛者補陰。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

臨證驗案

患者某，35歲，乏力、腰痛半年。經某醫院檢查診斷為慢性腎小球腎炎，尿蛋白陽性持續不降。因懼激素治療診于某中醫，服六味地黃丸1個月。尿蛋白增加為（?），乏力、腰痛加劇。來診時舌紅苔白而潤，脈滑數。正虛濕阻。宣肺升清、化濕活血通絡。黃芪10g，荊芥穗4g，防風6g，白芷4g，獨活4g，丹參10g，茜草10g，桑枝10g，絲瓜絡10g，白茅根15g，車前子10g，懷牛膝15g。10劑。藥后次診：乏力腰痛輕減，尿常規化驗：蛋白（＋），白細胞1～2個／HP。舌紅苔白，脈數，仍用前法，前方加水紅花子10g，10劑。藥后三診：腰痛繼減，精力日增，病情好轉，舌紅苔白厚，脈數。繼用前法。前方加炒三仙各5g，大黃2g，10劑。藥后四診：舌苔漸化，脈象濡軟，乏力腰痛減。上方減大黃為1g，續服2周后，尿蛋白轉陰，乏力腰痛消失。后中藥間斷調理。

按：本例前醫把慢性腎炎當腎虛治療，藥用六味地黃丸治療1個月病情不減而重。脈象滑數，舌紅苔白而潤，正虛濕阻，治以助氣、宣肺、升清、化濕、活血、通絡、補腎。方中黃芪益氣健脾；懷牛膝補腎壯腰以扶正；荊芥穗、防風宣肺散風、驅邪外出；白芷、獨活升發清陽；丹參、茜草、桑枝、絲瓜絡活血通絡；白茅根、車前草清熱利水濕。其中黃芪能夠調節機體免疫功能，對實驗性腎炎有顯著減少蛋白的作用；車前子、白茅根具有行瘀化水功效，可以增加腎臟血流量［4］。從用藥劑量比例來說，宣發升陽之藥輕用，走下趨降之藥重用。收到效果后，始終守法依兼證出入，用藥清靈，獲得滿意效果。證為外邪內侵，影響臟器功能，三焦氣化失司；邪留不祛，病久入絡難愈，形成正虛邪戀、虛實夾雜狀態。為現代醫學所說的慢性腎病并非腎虛證。

總結

慢性腎臟病患者長期蛋白尿不僅丟失蛋白造成低蛋白血癥，而且可能作為一個獨立的致病因素參與腎臟的病變過程，是多種腎臟疾患發展為腎衰竭的最大危險。慢性腎病蛋白尿的出現與消失，受著各種因素的干擾，治療棘手，反跳頻繁，但也并非無法調治。應用中醫藥治療慢性腎臟病長期蛋白尿，絕不能單純地圍繞在腎組織所呈現的各種異常改變上去尋找相應的中藥與方劑，而必須遵從中醫理論，辨證施治，著眼治理機體的自身調節功能。立足中醫整體觀念指導下的辨證理念，重視肺脾腎臟腑功能的恢復和驅除余邪為患的學術思想觀點，通過養肺脾之氣、升發清陽、填補腎元以扶正；通過宣肺化濕、活血通絡、治療夾雜癥以祛邪，時刻不忘暢升清、忌固澀，更不可將西醫學的腎病簡單地理解為中醫的腎虛，必須澄清不同醫學理論觀念的差異。另外，對患者治療用藥、情緒心理、飲食起居、護理調適等方面進行健康教育，可更好地提高患者生活質量。

［1］Eddy AA，Giachelli CM.Renal expression of genes that promote interstitial inflammation and fibrosis in rats with protein-overload proteinuria［J］.Kidney Int，1995，47：1546-1557.

［2］王強，王中民，修暖暖，等.于俊生教授運用風藥治療腎病的經驗［J］.中華中醫藥學刊，2009，11：2261-2263.

［3］陳志康.慢性腎小球腎炎中醫藥治療進展［J］.現代臨床醫學，2006，5（32）：380.

［4］梁汝釗，毛文忠，劉吉祥.益腎煎治療腎小球性蛋白尿31例［J］.陜西中醫，2005，8（26）：753-754.