前斜角肌綜合征誤診剖析

崔玉發(fā)

（黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 興義 562400）

患者某，40歲，男。右側(cè)頸部、上肢疼痛并逐漸加重3年。3年前不明原因出現(xiàn)右側(cè)頸部、鎖骨上區(qū)疼痛，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)站，檢查后診斷為頸椎病（神經(jīng)根型）。經(jīng)針灸、推拿按摩、牽引等對(duì)癥治療后緩解。后多次復(fù)發(fā)，右側(cè)頸部、鎖骨上區(qū)、手部及右上肢疼痛伴麻木越來(lái)越嚴(yán)重，仍予針灸、推拿按摩、牽引等康復(fù)治療措施，但效果越來(lái)越不明顯。檢查：右手小魚際萎縮，小指外展力弱，鎖骨上部有壓痛，小指及前臂尺側(cè)及上臂內(nèi)側(cè)處明顯感覺(jué)遲鈍，上肢上舉困難，稍一活動(dòng)即感上肢發(fā)涼及肌肉無(wú)力，Adson試驗(yàn)陽(yáng)性，頸部X線片顯示頸椎生理曲度正常，椎管及椎骨諸結(jié)構(gòu)未發(fā)現(xiàn)異常，鎖骨上區(qū)X線片正常，診斷懷疑為前斜角肌綜合征而行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前斜角肌肥厚，并有一硬索條壓迫鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)等。術(shù)后疼痛隨即消失，麻木好轉(zhuǎn)，肌力很快增加，病人痊愈。最后診斷：前斜角肌綜合征。

該病例長(zhǎng)期誤診的原因是對(duì)頸部解剖層次認(rèn)識(shí)不足，對(duì)前斜角肌綜合征和頸椎病鑒別診斷重視不夠。與該病例密切相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)：①頸深肌的外側(cè)肌群：位于脊柱頸段的兩側(cè)，有前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌。各肌均起自頸椎橫突，其中前、中斜角肌止于第l肋，后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌與第1肋之間的空隙為斜角肌間隙，有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)。②頸筋膜深層：覆蓋在椎前肌和斜角肌的前方，構(gòu)成頸外側(cè)區(qū)的底，向下與胸內(nèi)筋膜相續(xù)，兩側(cè)包被臂叢及鎖骨下動(dòng)、靜脈，向腋腔延伸構(gòu)成腋鞘。③臂叢的組成和位置：由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分纖維組成，經(jīng)斜角肌間隙穿出，位于鎖骨下動(dòng)脈的后上方，繼而經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。臂叢的5個(gè)來(lái)源（也稱神經(jīng)根）反復(fù)分支、組合后，最后形成3個(gè)束。在腋窩內(nèi)，3個(gè)束分別從內(nèi)側(cè)、后方、外側(cè)包圍腋動(dòng)脈中段，因而分別稱為臂叢內(nèi)側(cè)束、后束和外側(cè)束。臂叢的分支可依據(jù)其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上部分支和鎖骨下部分支。鎖骨上部分支多為短肌支，分布于頸深肌、背淺肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢帶肌。鎖骨下部分支分別發(fā)自3個(gè)束，多為長(zhǎng)支，分布于胸部、肩部、臂部、前臂部及手部的肌肉、骨、關(guān)節(jié)和皮膚。其中臂叢內(nèi)側(cè)束（C8、T1）組成的尺神經(jīng)，在腋動(dòng)、靜脈之間出腋窩后，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行至臂中分，穿內(nèi)側(cè)肌間膈至肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝，繼而向下穿過(guò)尺側(cè)腕屈肌起端又轉(zhuǎn)至前臂前內(nèi)側(cè)，在尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌間、尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，至橈腕關(guān)節(jié)上方發(fā)出手背支，本干在豌豆骨橈側(cè)，經(jīng)屈肌支持帶淺面分淺、深兩支，經(jīng)掌腱膜深面腕管淺面進(jìn)入手掌。尺神經(jīng)在臂部未發(fā)分支，在前臂上部分支分布尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半。在橈腕關(guān)節(jié)上方，尺神經(jīng)發(fā)出手背支轉(zhuǎn)向手背側(cè)，分布于手背尺側(cè)半和尺側(cè)、手指背側(cè)皮膚。淺支分布于小魚際、小指和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚。深支分布于小魚際肌、拇收肌、骨間掌側(cè)肌、骨間背側(cè)肌及第3、4蚓狀肌。其實(shí)，掌握了這些解剖知識(shí)，結(jié)合頸部X線片與Adson征陽(yáng)性，便可排除頸椎病（神經(jīng)根型），診斷為前斜角肌綜合征，進(jìn)一步結(jié)合手術(shù)治療，就不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)3年的誤診誤治和痛苦。

此病與神經(jīng)根型頸椎病的不同點(diǎn)為：①Adson征陽(yáng)性。②鎖骨上區(qū)有壓痛。③臂叢下干受壓表現(xiàn)。④常有動(dòng)脈或靜脈受壓體征。⑤在X線片上，前斜角肌綜合征（也稱胸廓出口綜合征）可能有頸肋或第七頸椎橫突肥大。⑥頸椎病則表現(xiàn)為頸椎退行性變，如椎間隙狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生等。