顱腦外傷的護理體會

孟福娥

（山西省同煤集團二醫院，大同 037031）

顱腦外傷是由直接或間接外力所致，通常傷情比較重，傷后多數有意識喪失而后危及生命。病死率較高，本組就2002年2月～2012年10月在我院住院治療的顱腦外傷患者284例，給予術前、術后的評估及護理，將體會報道如下。

一般資料

本組男263例，女21例；年齡20～50歲居多。致傷原因：砸傷79例，井下運輸、車禍36例，擠傷21例，墜落傷41例，打擊傷38例，交通傷53例，其他16例。損傷類型：開放性損傷37例，閉合性損傷247例。

臨床表現：瞳孔一側散大143例，死亡39例；雙側瞳孔散大58例，死亡34例。肢體運動障礙及椎體術征陽性的198例，肢體運動無反應或去腦干強直16例，共死亡15例。合并傷：合并頜面傷32例，四肢傷35例，胸部及其他傷56例，休克52例。血腫量20～130ml，其中＞100ml的12例，死亡5例。

術前評估

1.一般情況：病人的年齡、性別、婚姻、文化、職業、飲食及睡眠等。女病人應了解其月經史及月經量等。外傷史、既往史。

2.身體狀況：局部：受傷處有無青紫、瘀斑、腫脹、疼痛；有無傷口，大小和深度，污染程度，是否有血腫或留有異物；有無出血，出血量。全身：病人意識是否清醒，有無煩躁、神志淡漠或昏迷；有無體溫升高、呼吸和脈搏增快、脈壓減小、尿量減少等癥狀；有無面色蒼白；皮膚溫度是否濕冷；病人能否自述病史、行走或活動。

3.心理情況：病人及家屬對突受損傷打擊的心理承受程度以及心理變化等。同時了解病人對損傷的認知程度及對治療的信心。

術前護理

1.預防再次受損和意外受傷：對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定；必要時，四肢以約束帶固定于床旁，避免病人將輸液管道或引流管等拔出［1］。

2.心理和社會支持狀況：病人對麻醉和術后不適（如惡心嘔吐、切口疼痛等）的認識、對術后不適的情緒反應，其家庭和單位對病人麻醉后的身心支持程度。

3.鼻飼管護理：于輸注營養液前后及連續鼻飼過程中每間隔4h都應用30ml溫開水或0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻飼管，避免堵塞管腔。

術后評估

1.一般情況：病人有無面色蒼白、肢端溫度發涼、脈搏細速等表現。若發現異常應及時報告醫師并立即建立靜脈輸液通道，以備快速輸液、交叉配血實驗等處理。

2.局部：頭痛的部位、性質、程度、持續時間及變化，有無誘因及加重因素，頭痛、嘔吐等不適可引起病人煩躁不安、焦慮等心理反應。了解頭痛是否影響病人休息和睡眠。病人有無因肢體功能障礙而影響自理能力。

3.傷口感染：多見于開放性損傷的病人。若傷口出現紅、腫、熱或已減輕的疼痛加重，敷料被血液滲透，引流液的性質和量發生變化，體溫升高、脈速，白細胞計數明顯增高等，表明傷口已發生感染，應及時報告醫師并協助處理。

4.顱內壓升高的相關因素：預估是否存在發生顱內壓突然增高的可能，有無呼吸道梗阻、便秘、劇烈咳嗽、癲癇等。

術后護理

1.一般護理：①體位：抬高床頭20°～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。②給氧：持續或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。③適當限制入液量。不能進食者，成人每日補液量不超過2 000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意水、電解質平衡。

2.引流管的護理：①引流管的位置：妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓。需要搬動病人時應將引流管暫時關閉，防止腦脊液反流引起逆行性感染。②引流速度及量：術后早期應注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發生。術后早期以減低流速。因正常腦脊液每日分泌400～500ml，故每日引流量以不超過500 ml為宜。③保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出、管內的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動，表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應查明原因。④拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3～4d，此時腦水腫期已過，顱內壓開始逐漸降低。拔管前1天應試行抬高引流瓶（袋）或夾閉引流管24h，以了解腦脊液循環是否通暢，有否顱內壓再次升高的表現。若病人出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，應立即開放夾閉的引流管，并告知醫師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。

3.防止顱內壓升高護理：①休息：勸慰病人安心休養、避免情緒激動，以免血壓驟升而增加顱內壓。②保持呼吸道通暢：呼吸道梗阻時，因病人用力呼吸，胸腔內壓力及PaCO2增高可致腦血管擴張、腦血流量增多，也可使顱內壓增高。護理時應及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物；對意識不清的病人及咳痰困難者，應配合醫師盡早行氣管切開術；重視基礎護理［2］。③避免劇烈咳嗽和便秘：劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內壓力驟然升高而導致腦疝。出現大便干結，應鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸［3］。④藥物治療的護理，使用脫水藥物的護理：注意輸液的速度，觀察脫水治療的效果。使用高滲性液體后，血容量突然增加，可加重循環系統負擔，導致心力衰竭或肺水腫，尤應注意兒童、老年人及心功能不良者。為防止顱內壓反跳現象，脫水藥物應按醫囑定時使用［4］。⑤預防褥瘡：病情許可時，為病人每2h翻身1次，按摩受壓部位的皮膚，預防皮膚褥瘡的發生。⑥激素治療的護理：遵醫囑給藥。注意觀察有無因應用激素誘發應激性潰瘍出血、感染等不良反應。

結果

護理人員的職責是治病救人、維護生命和促進健康。如果護士在工作中疏忽大意、掉以輕心，就會增加患者的痛苦，甚至喪失搶救治療病人的有利時機。生命是寶貴的，每個護士都應認識到護理工作的重要性并具備高度的責任心，樹立對自身職業的認同感和愛崗敬業的精神，全心全意為患者服務。

［1］秦儀.急性外傷性顱內血腫的診療體會［J］.北方藥學，2011，8（8）：103.

［2］秦宗和，方玉明.亞低溫對重度顱腦損傷患者血清細胞因子的影響［J］.中華創傷雜志，2006，22（4）：243-345.

［3］馬寶生，石克，李培林，等.重型顱腦損傷284例分析［J］.山西醫藥雜志，2007，36（2）：96-97.

［4］秦儀，張寶強.側腦室外引流在急診搶救中的體會［J］.基層醫學論壇，2011，15（7）：674.