百草枯中毒32例的臨床搶救體會

韋昭華，何 丹，劉凌霞

(廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院，廣西 南寧 532200)

百草枯(PQ)又稱對草快、克蕪蹤，化學(xué)名為1，1－二甲基－4，4－聯(lián)吡啶陽離子鹽，于1962年首次被生產(chǎn)、使用，是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑。由于百草枯具有高效除草作用，目前在我國廣大農(nóng)村普遍應(yīng)用，因此自服及誤服中毒常有發(fā)生[1]，早期多臟器損傷和后期肺纖維化是其主要的致死原因。由于百草枯中毒致死劑量低、缺乏有效解毒劑、死亡率高，目前仍是中毒急救學(xué)的重要課程之一。筆者于2009年6月至2013年4月采用綜合方法救治百草枯中毒患者32例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

32例患者中，男14例，女18例;年齡18～73歲，平均36．7歲;均有明確口服百草枯史;服藥量為20%百草枯5～250 mL，就診時間為1～28 h。均表現(xiàn)為不同程度的口腔潰瘍、咽部疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、肺部感染等，其中咳嗽、心悸、呼吸困難27例，占84．38%;血尿 18 例，占 56．25%;少尿、無尿 15 例，占 46．88%;消化道出血 6例，占 18．75%;黃疸 9 例，占 28．13%。1～10 d后胸部X線攝片，1～3 d多表現(xiàn)為肺紋理增多，其中11例出現(xiàn)肺水腫征象，以后隨病情進(jìn)展呈間質(zhì)性滲出改變，呈彌漫性肺泡炎、間質(zhì)性纖維化。

1．2 方法

綜合搶救措施:1)患者入院后均積極洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、用抗生素防治感染及輸液治療;2)洗胃后從胃管內(nèi)給予藥用碳60 g灌胃，每2小時1次;3)使用競爭劑心得安10 mg，每日3次，可與結(jié)合于肺組織的毒物競爭，使其釋放出來;4)應(yīng)用自由基清除劑，靜脈應(yīng)用維生素C、還原型谷胱甘肽、依達(dá)拉奉，口服維生素E和維生素A;5)早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，甲基強(qiáng)的松龍1 mg/(kg·d)，3 d后改為口服 1 mg/(kg·d)，共應(yīng)用 14 ～30 d;6)早期應(yīng)用環(huán)磷酰胺 0．2 ～ 0．5 g，每日 1 次，連用 3 d，必要時可重復(fù)應(yīng)用5 mg/(kg·d)，總量為4 g;7)避免高流量吸氧[2]，氧療可加速氧自由基形成，促進(jìn)死亡，故一般在動脈氧分壓小于40 mmHg時才給予大于21%濃度氧氣治療。

血液凈化治療:在積極內(nèi)科綜合治療的同時采用血液灌流加血液透析治療。血液凈化每日1次，連續(xù)7～10 d。

2 結(jié)果

經(jīng)積極搶救，好轉(zhuǎn)5例，存活率為15．63%;死亡21例，死亡率為65．63%;6例因經(jīng)濟(jì)問題放棄治療。

3 討論

百草枯是目前使用最廣泛的一種快速滅生性除草劑，具有觸殺作用和一定內(nèi)吸作用[3]。百草枯易溶于水，微溶于乙醇;在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，可被堿水解，和土壤接觸后能快速分解，極少殘留;可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)，在局部有明顯的刺激、腐蝕作用，口服吸收率為5%～15%，吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合，2 h后血藥濃度達(dá)峰值，15～20 h后血漿濃度緩慢下降，以原型從腎臟排出;進(jìn)入體內(nèi)的百草枯被肺部細(xì)胞所攝取并于肺部蓄積，其濃度可為血液濃度的10～90倍[4]。

百草枯雖屬中等毒類，但對人、畜均有較強(qiáng)的毒性，口服3 g即可導(dǎo)致系統(tǒng)性中毒，并導(dǎo)致肝、腎等多器官衰竭、肺部不可逆纖維化和呼吸衰竭，是人類急性中毒病死率最高的除草劑。百草枯中毒對機(jī)體造成的損害主要是引起多臟器損傷和衰竭，最常見為肺、肝、腎等重要臟器，其中以肺損傷最嚴(yán)重。其機(jī)制可能是百草枯通過肺泡上皮細(xì)胞和氣管Clara細(xì)胞進(jìn)入肺內(nèi)，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，引起一系列氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化造成組織細(xì)胞的氧化性損害。同時，百草枯還會使體內(nèi)超氧化酶、過氧化氫酶及還原型谷胱甘肽減低，從而加重病理損害[5]。一旦百草枯中毒造成肺損傷啟動，多器官功能障礙綜合征和嚴(yán)重的肺纖維化導(dǎo)致的呼吸衰竭就成為其中毒的主要死因[3]。

由于百草枯中毒目前仍缺乏特效治療，清除消化道及血液中的毒物、減輕肺組織損害為主要措施。多年的臨床經(jīng)驗表明，搶救百草枯中毒必須采用綜合療法，即在常規(guī)治療(洗胃、導(dǎo)瀉、利尿)的基礎(chǔ)上，應(yīng)大量應(yīng)用維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽等清除氧自由基。近年來發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉是一種新型抗氧化自由基清除劑，能抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，從而抑制再灌注損傷，是目前治療急性百草枯中毒的有效藥物[6]。大劑量甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺能提高機(jī)體對有害因子的耐受力，穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥滲出，降低機(jī)體的反應(yīng)性，可對抗非特異性炎癥，抑制粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧自由基，從而抑制肺纖維化，減輕對腎臟的損害。環(huán)磷酰胺和甲基強(qiáng)的松龍沖擊可有效預(yù)防百草枯中毒呼吸衰竭，降低病死率。普萘洛爾可與結(jié)合于肺組織的百草枯競爭，使之釋放出來。在上述治療的同時，盡快反復(fù)血液灌流加血液透析，以清除體內(nèi)毒物。血液灌流是利用具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，廣泛地用于藥物及化學(xué)毒物的解毒。血液流經(jīng)灌流器受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理后，再經(jīng)管道返回體內(nèi)。這樣血液經(jīng)血液灌流加血液透析后減輕了急性百草枯中毒患者的臟器功能損害，提高臨床救治率[7]。吸氧會加速氧自由基生成，故早期不予吸氧，僅在動脈氧分壓低于60 mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時，才給予低流量吸氧。總之，盡管有以上治療手段，但如果患者服用超過3 g以上的百草枯，病死率近100%，僅有少部分中毒程度較輕者經(jīng)積極搶救后可挽救生命。目前眾多的治療方法，僅是在沒有特效解毒劑的情況下進(jìn)行的有益探索。作為醫(yī)護(hù)人員，一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，繼續(xù)努力尋找治療百草枯中毒的更有效的解毒劑、更經(jīng)濟(jì)的治療方法，提高患者的生存率，另一方面應(yīng)在廣大農(nóng)村地區(qū)宣傳百草枯的毒性危害(目前廠家多標(biāo)識為中等毒性)以及沒有解藥的現(xiàn)狀，以提高群眾的安全意識，珍惜生命，從根本上減少中毒情況的發(fā)生。

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