不同劑量丙種球蛋白治療新生兒血小板減少癥65例

黃 梅，何炎志

(湖北省十堰市婦幼保健院新生兒科，湖北 十堰 442000)

新生兒血小板減少癥(NT)是新生兒期常見的血液疾病，雖然大多數(shù)患兒出血癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為皮膚出血點或瘀斑，而重癥血小板減少往往導(dǎo)致肺出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重合并癥，是新生兒期常見的危急癥。故早期診斷、及時治療對減少NT患兒嚴(yán)重并發(fā)癥及降低病死率有十分重要的意義。筆者采用不同劑量靜脈用丙種球蛋白治療NT患兒，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年1月至2013年5月醫(yī)院收治的新生兒血小板減少癥患兒65例，均符合新生兒血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:血小板計數(shù)(PLT)＜100×109/L，PLT＜50×109/L為重度。其中男36例，女29例;早產(chǎn)兒37例，足月兒28例;輕度窒息9例，重度窒息7例。全部病例中感染性血小板減少35例(宮內(nèi)感染7例)，圍產(chǎn)期窒息17例，新生兒溶血病5例，紅細(xì)胞增多3例，母親疾病史(妊高征、糖尿病、甲亢)4例，寒冷損傷致血小板減少2例。感染、圍生期窒息是發(fā)病的主要原因，分別占53．84%，26．15%。其他因素分別為同組免疫或被動免疫、紅細(xì)胞增多癥等。隨機分為治療組48例和對照組17例，治療組分為大劑量組25例、小劑量組23例，3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

全部病例均在入院時取靜脈血(日本希森美康五分類血液細(xì)胞分析儀)查血常規(guī)檢測血小板計數(shù)。患兒確診后均予治療原發(fā)病和止血對癥治療等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用人免疫球蛋白注射劑(IVIG，成都蓉生藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號為S19993043，規(guī)格為每瓶 1．25 g∶25 mL)。大劑量治療組給予 IVIG 1 g/(kg·d)以等量5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈泵注2 d;小劑量組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予IVIG 400 mg/(kg·d)，靜脈泵注3～5 d;PLT＜20×109/L者必要時同時輸注同型血小板治療，重度貧血者輸注濃縮紅細(xì)胞以糾正貧血。分別于治療后2，3，5 d復(fù)查血常規(guī)，觀察PLT變化情況。治療過程中密切觀察出血傾向的早期預(yù)警，并監(jiān)測不良反應(yīng)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件，多組間比較采用方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。治療組發(fā)生嚴(yán)重出血病例明顯低于對照組，對照組中有3例合并顱內(nèi)出血(17．65%)，均為蛛網(wǎng)膜下腔出血，均伴有窒息，1例合并消化道出血;治療組中大劑量組有1例合并消化道出血(4．00%)。所有使用IVIG病例均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

表1 3組患者治療前后血小板計數(shù)比較(，×109/L)

表1 3組患者治療前后血小板計數(shù)比較(，×109/L)

組別 治療前 治療后小劑量組(n=23)大劑量組(n=25)對照組(n=17)F值P 39±14 35±11 42±17 2．11＞ 0．01 48 h 54±14 61±16 20±14 8．73＜ 0．01 72 h 72±21 88±16 17±8 15．38＜ 0．01 5 d 113±19 116±28 26±18 32．12＜0．01

3 討論

血小板減少是新生兒常見的出血性疾病之一，在新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的新生兒中，約8% ～35%發(fā)生血小板減少，發(fā)生率與胎齡成反比[2]。輕癥患兒臨床多為自限性，臨床癥狀不典型，僅表現(xiàn)為皮膚紫癜或點狀出血，容易誤診;約6%會進展為嚴(yán)重的血小板減少[2]，可引起嚴(yán)重的出血，如顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血等，病死率較高。

NT病因復(fù)雜多樣，本研究結(jié)果顯示，感染、圍生期窒息是發(fā)病的常見病因，分別占 53．84%和26．15%，與文獻報道一致[3]。敗血癥等重癥感染中，50%～70%在感染開始即有血小板減少，常作為敗血癥早期診斷指標(biāo)之一。主要由于感染時內(nèi)毒素及炎性作用使凝血酶激活，導(dǎo)致血小板聚集和活化并釋放血栓素A2，使血小板消耗和破壞增加，致循環(huán)血液中血小板減少。圍產(chǎn)期窒息缺氧也是新生兒血小板減少的高危因素，窒息損傷可使骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)受抑制，同時內(nèi)皮損傷暴露的膠原纖維及肌纖維使血小板黏附和活化，同時血小板活化因子增多等因素均可導(dǎo)致血小板因消耗增加而減少[3]。

本研究結(jié)果顯示，NT在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用IVIG療效明顯。IVIG治療的機制可能有:1)封閉單核－巨噬細(xì)胞表面的Fc受體，抑制自身抗體的激活作用;2)增加抑制性T淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用，反饋性抑制人體免疫調(diào)節(jié)功能的產(chǎn)生;3)提高血中IgG水平，中和病原體釋放的毒素，緩解臨床癥狀和體征[4－5]。因此多用于臨床出血癥狀較重、PLT較低的重癥患者或脾切除術(shù)前，從而有效避免顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本調(diào)查結(jié)果顯示，治療組發(fā)生嚴(yán)重出血的病例明顯低于對照組。

在輸注IVIG的過程中，常見不良反應(yīng)有:1)病原體的傳播，如乙型肝炎、丙型肝炎等;2)呼吸困難，血壓下降，甚至死亡;3)一般反應(yīng)，如惡心、頭痛、寒戰(zhàn)、出汗、發(fā)熱、不安、肌痛、腹痛及心動過速等;4)藥源性腎損害[6]，陳超[7]指出，輸注大劑量IVIG會增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生的風(fēng)險。本試驗結(jié)果表明，小劑量IVIG可迅速提高NT患兒血小板水平，與大劑量使用比較，效果無顯著差異，能有效降低顱內(nèi)出血等風(fēng)險、減少血小板輸注，同時避免大劑量使用可能導(dǎo)致的NEC，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，NT常見病因以感染、缺氧居多，對于存在血小板減少高危因素的患兒，臨床上應(yīng)及時監(jiān)測血小板的變化，一旦發(fā)現(xiàn)血小板重度減少，早期使用小劑量IVIG可有效升高NT患兒的血小板水平，減少嚴(yán)重出血，同時避免大劑量IVIG可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實用新生兒學(xué) [M]．第4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:628－639．

[2]潘 慧，王丹華．新生兒重癥監(jiān)護病房中的血小板減少癥[J]．中國新生兒科雜志，2010，25(3):191 －193．

[3]徐亞萍，吳 苔．393例新生兒血小板減少癥病因與預(yù)后分析[J]．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(4):276 －278．

[4]王慶豐，梁全全．丙種球蛋白佐治對重癥肺炎支原體肺炎患兒血清細(xì)胞因子的影響[J]．中國藥業(yè)，2013，22(6):30－31．

[5]史 軍．小劑量免疫丙種球蛋白治療慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜20 例[J]．華西藥學(xué)雜志，2001，16(2):140．

[6]徐 航，Guy－Armel B．易引起腎損害的藥物[J]．中國藥業(yè)，2011，20(2):80－82．

[7]陳 超．新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床問題及防治策略[J]．中華兒科雜志，2013，51(5):321 －323．