低T3綜合征與慢性支氣管炎合并感染性休克患者預后的關系探討＊?

張晶華 趙沉浮 馮 燕

（北京健宮醫院ICU，100054）

低T3綜合征與慢性支氣管炎合并感染性休克患者預后的關系探討＊?

張晶華 趙沉浮 馮 燕

（北京健宮醫院ICU，100054）

目的 前瞻性觀察低T3綜合征對慢性支氣管炎合并感染性休克患者28 d病死率的影響。方法 慢性支氣管炎合并感染性休克患者117例，分為低T3組57例、非低T3組60例，全部患者均給予集束化治療，比較兩組患者的28 d病死率。結果 28 d病死率低T3組和非低T3組分別為50.9%(29/57)和30.0%(18/60)，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=5.3，P＜0.02)。結論 低T3綜合征常見于慢性支氣管炎合并感染性休克患者，可能是其預后不良的指標。

慢性支氣管炎；并發癥；感染性休克；T3綜合征；預后

感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的臨床綜合征，常伴有血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平降低，可能與患者的病死率增加有關[1]。低T3綜合征是否能預測感染性休克患者的預后存在較大爭議。本研究前瞻性觀察低T3綜合征對慢性支氣管炎合并感染性休克患者28 d病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2014年1月入住我院ICU的慢性支氣管炎合并感染性休克患者117例。入選標準：①年齡≥18歲；②無甲狀腺疾病史。排除標準：①有下丘腦-垂體疾病；②拒絕集束化治療。其中男66例、女51例；年齡56～86歲，平均(68±6.6)歲；慢性支氣管炎史6～34年，平均(15±6.9)年；進入ICU時APACHEⅡ評分15～33分，平均(23±4.0)分。按進入ICU 24 h內患者的甲狀腺激素水平，將患者分為低T3組[T3和(或)FT3減低]57例、非低T3組[T3和(或)FT3未減低]60例。低T3組：男34例、女23例；平均年齡(68±5.9)歲；慢性支氣管炎史平均(15±6.7)年；APACHEⅡ評分平均(25±4.0)分。非低T3組：男32例、女28例；平均年齡(66±7.2)歲；慢性支氣管炎史平均(14±5.8)年；APACHEⅡ評分平均(23±3.8)分。兩組患者上述指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 低T3綜合征的診斷標準 排除甲狀腺及垂體疾病，血清學檢測總T3、游離T3減少，總甲狀腺素(T4)、游離T4 及促甲狀腺激素水平正常或下降。

1.3 感染性休克的診斷標準[2]①有明確的感染；②有全身炎癥反應綜合征；③收縮壓＜90 mm Hg或較原基礎值下降幅度＞40 mm Hg且持續≥1 h，或血壓依賴輸液

或藥物維持；④有組織灌注不良表現，如少尿(＜30 mL/ h)＞1 h，或有急性意識障礙。

1.4 治療方法 全部患者均給予集束化治療。

1.4.1 早期目標導向治療 ①達標項目：中心靜脈壓(CVP) 8～12 mm Hg，機械通氣者12～15 mm Hg；平均動脈壓(MAP) 65～90 mm Hg；尿量≥0.5 mL(kg?h)；中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥0.70。②優先達到次序：CVP→MAP→ScvO2。③同時監測項目：監測每小時尿量；動脈血氣分析及中心靜脈血氣分析；血糖；每12小時監測1次血肌酐水平。④治療步驟：首先給予積極的容量復蘇，補充晶體和膠體，使CVP達標。若ScvO2未達到0.70，使用血管活性藥物，可靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素升高平均動脈壓。若ScvO2仍未達標，則應根據血紅蛋白濃度，輸注濃縮紅細胞，使血細胞比容達到＞0.30。若ScvO2還未達標，應給予正性肌力藥物以達到復蘇目標。

保守性液體管理(CLFM)策略：1周內至少連續2 d使患者液體處于負平衡狀態，即適當應用血管活性藥物以限制液體入量，如果患者循環相對穩定，適當使用利尿劑，維持液體負平衡。

1.4.2 廣譜抗生素治療 入住ICU 1 h內，經驗性使用廣譜及聯合抗生素治療；保持感染灶引流通暢，在治療前留取多個、多處標本，以提供使用抗生素的依據。

1.4.3 糖皮質激素治療 不能糾正低血壓時加用甲潑尼松龍1 mg/(kg?h)。

1.4.4 強化胰島素治療 對血糖明顯升高的患者，控制血糖在7.8～10.0 mmol/L。

1.4.5 機械通氣治療 對需要呼吸機治療的患者，限制平臺壓≤30 mm Hg。

1.4.6 連續性腎臟替代治療 對發生急性腎損傷的患者，根據情況選擇連續靜靜脈血液濾過或連續靜靜脈血液透析濾過。

1.5 統計學處理 采用SPSS統計軟件處理數據，計數資料以率表示，應用χ2檢驗比較兩組間28 d病死率，采用雙側差異性檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

全部患者28 d病死率為40.2%(47/117)，低T3組和非低T3組分別為50.9%(29/57)、30.0%(18/60)，差異具有統計學意義(χ2=5.3，P＜0.02)，表明低T3綜合征可能是慢性支氣管炎合并感染性休克預后不良的指標。

3 討論

感染性休克是由微生物及其毒素等產物直接或間接引起的急性微循環功能障礙臨床綜合征，是ICU中危重患者死亡的主要原因。感染性休克的治療主要涉及液體復蘇、控制感染、機械通氣、血糖控制、鎮靜、鎮痛、腎臟替代治療等，這種綜合救治措施被稱為集束化治療，可以顯著降低患者的病死率[3]。本研究對所有慢性支氣管炎合并感染性休克患者采用集束化治療，28 d存活率高達59.8%。

慢性支氣管炎患者常合并低T3綜合征，其主要原因可能有：缺氧刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，使皮質醇合成和釋放增加，皮質醇可抑制促甲狀腺激素(TSH)釋放，并可抑制外周組織將T4轉化為T3[4]。感染嚴重時，機體會產生白細胞介素2等炎癥細胞因子，抑制T4脫碘成為T3[5]。這可能是機體在缺氧情況下的自我保護機制，通過降低機體新陳代謝，從而減少機體對氧和能量的消耗，來適應缺氧的應激狀態[6]。

甲狀腺激素可以使肺泡Ⅱ型細胞內脂肪酸合成酶和乙酰輔酶A羧化酶的活性增強，增加肺泡表面活性物質的合成，使肺機械動力學發生改變，并且甲狀腺激素能激活β2受體抑制氣道痙攣[7]。臨床研究顯示，當感染性休克患者甲狀腺水平上升時，疾病也將好轉。但是，低T3綜合征是否能預測感染性休克患者的預后仍存在較大爭議。

本研究顯示，慢性支氣管炎合并感染性休克患者中，低T3組的28 d病死率(50.9%)顯著高于非低T3組(30.0%)，提示，低T3綜合征可能是慢性支氣管炎合并感染性休克患者預后不良的因素。

[1] Slag MF, Morley JE, Elson MK, et al. Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of high mortality[J]. JAMA, 1981, 245(1): 43-45.

[2] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J]. Crit Care Med, 2003, 31(4): 1250-1256.

[3] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J]. Crit Care Med, 2008, 36(1): 296-327.

[4] Reinhardt W, Mocker V, Jockenh?vel F, et al. Influence of coronary artery bypass surgery on thyroid hormone parameters[J]. Horm Res, 1997, 47: 1-8.

[5] Boelen A, Mass MA, Lowik CM, et al. Induced illness in interleukin-6(IL-6) knock-out mice: a causal role of IL-6 in the development of the low 3,5,3'-triiodothyronine syndrome[J]. Endocrinology, 1996, 137(12): 5250-5254.

[6] 趙麟成，東廣玲，鞠秀珍，等．缺氧對甲狀腺激素分泌的影響[J]．臨床內科雜志，1996，13(1)：42-43．

[7] Bratel T, Wennlund A, Carlstorm K. Impact of hypoxaemia on neuroendocrine function and catecholamine secretion in chronic obstructive pulmonary disease(COPD): effect of longterm oxygen treatment[J]. Respir Med, 2000, 94(12): 1221-1228.

Correlation Between Prognosis of Patient with Chronic Bronchitis Complicated with Septic Shock and Low T3 Syndrome

Zhang Jinghua Zhao Chenfu Feng Yan
(Department of Intensive Care Unit, Beijing Jiangong Hospital, 100054)

ObjectiveTo investigate the correlation between prognosis of patient with chronic bronchitis complicated with septic shock and low T3 syndrome by prospective study.Methods117 patients with chronic bronchitis and septic shock were collected, and divided into the low T3 group(57 cases) and the none-low T3 group(60 cases). All patients were treated with cluster method. The 28 days mortality of the two groups were compared.ResultsThe 28 days mortality of the low T3 group(50.9%) was higher than that of the none-low T3 group(30.0%) statistically signifi cant(P＜0.05).ConclusionPatients with chronic bronchitis complicated with septic shock usually had the low T3 syndrome, and it maybe an indicator of bad prognosis.

chronic bronchitis; complications; septic shock; low T3 syndrome; prognosis

1672-7185（2014）15-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.027

2014-05-19）

＊國家自然科學基金：81301067

R631.4

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