腹腔鏡下輸卵管妊娠術后持續性異位妊娠病因分析

陳偉明 梁麗珍 李亮寬

（廣東省江門市新會區第二人民醫院婦產科，529100）

腹腔鏡下輸卵管妊娠術后持續性異位妊娠病因分析

陳偉明 梁麗珍 李亮寬

（廣東省江門市新會區第二人民醫院婦產科，529100）

目的 分析腹腔鏡下手術治療輸卵管妊娠后持續性異位妊娠的病因，指導預防和治療。方法 將114例行腹腔鏡手術治療的輸卵管妊娠患者分為2組：術后發生持續性異位妊娠的12例患者為A組，未發生持續性異位妊娠的102例患者為B組。分析比較兩組患者的術前血人絨毛膜促性腺激素水平及其術后下降幅度、停經時間、妊娠部位、手術方式、保守性手術是否術中使用甲氨蝶呤局部注射、盆腔包塊大小等。結果 持續性異位妊娠的易發因素：術前血人絨毛膜促性腺激素水平高、術后下降幅度小，停經＜40 d或＞60 d，峽部妊娠，傘端擠壓術，保守性手術中未使用甲氨蝶呤局部注射；盆腔包塊大小與持續性異位妊娠的發生無相關性。結論 對異位妊娠擬行腹腔鏡手術治療者，應仔細分析其術前資料，選擇合適的手術方式，術中仔細操作，以避免手術后續性異位妊娠。

輸卵管妊娠；腹腔鏡；并發癥；持續性異位妊娠；病因

異位妊娠是婦科的常見病和急癥之一，其中輸卵管妊娠占95%。隨著異位妊娠的早期診斷、早治療，特別是腹腔鏡下輸卵管妊娠手術的廣泛開展，異位妊娠的病死率明顯降低，但其并發癥卻漸趨增多。持續性異位妊娠(PEP)是異位妊娠治療必然發生的最常見并發癥之一，嚴重者可引起患者腹痛、腹腔內出血，甚至危及生命。筆者收集我院2011年收治的114例輸卵管妊娠患者的病例資料，從病因的角度探索PEP的好發因素，以指導預防和治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月—12月已確診為輸卵管妊娠并行腹腔鏡手術的患者共114例；年齡21～39歲，平均27.51歲；停經時間36 d～3個多月。經腹腔鏡根治性手術治療57例、保守性手術中局部切開取胚47例、傘端擠壓術10例，其中保守性手術術中局部注射甲氨蝶呤(MTX)31例。異位妊娠發生部位：輸卵管壺腹部、傘部101例、峽部13例。B超檢查提示有盆腔包塊112例，2例盆腔包塊不明顯。根據是否發生持續性異位妊娠，將114例患者分為2組：發生PEP的12例患者為A組，未發生PEP的102例患者為B組。

1.2 PEP的診斷標準 異位妊娠術后3 d血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降＜55%，B超提示有盆腔包塊。

1.3 手術方式 所有患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉，腹內壓設為12～13 mm Hg，介質為CO2，患者取頭低臀高體位。保守性手術：對于輸卵管壺腹部或峽部妊娠的流產型，采用電凝切開輸卵管約1.5 cm，將組織物沖洗取出；如為破裂型，則在破口處鉗夾或吸出組織物，局部電凝止血；對于輸卵管傘部妊娠或部分壺腹部妊娠，則采用擠壓法擠出妊娠物。完成以上手術步驟后，

即以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗創面及盆腔，使用或不使用甲氨蝶呤20～25 mg注入殘腔。根治性手術：使用1/0可吸收線雙層套扎輸卵管峽部及系膜，橫斷切除輸卵管，殘端電凝，0.9%氯化鈉注射液反復沖洗盆腔，防止組織物殘落于盆腔其他部位種植生長。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后β-HCG比較 A組手術前β-HCG 3 460.56 mIU/mL，手術后1 795.21 mIU/mL，下降48.12%(＜55%)；B組手術前β-HCG 1 087.87 mIU/mL，手術后212.33 mIU/ mL，下降80.48%。

2.2 停經時間與PEP的關系 A組停經＜40 d者3例(25.0%)、40～60 d者6例(50.0%)、＞60 d者3例(25.0%)；B組停經＜40 d者10例(9.8%)、40～60 d者79例(77.5%)、＞60 d者13例(12.7%)；A組患者停經＜40 d和＞60 d的發生率高于B組(P均＜0.01)，說明停經＜40 d和＞60 d的患者易發生PEP。

2.3 異位妊娠部位與PEP的關系 A組峽部異位妊娠4例(33.3%)、壺腹部和傘部8例(66.7%)；B組峽部異位妊娠9例(8.8%)、壺腹部和傘部93例(91.2%)；A組峽部異位妊娠發生率高于B組高，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 手術方式與PEP的關系 A組行根治術2例(16.7%)、切開取胚3例(25.0%)、傘端擠壓術7例(58.3%)；B組行根治術55例(53.9%)、切開取胚44例(43.1%)、傘端擠壓術3例(2.9%)。A組患者中行傘端擠壓術較本組的根治術、切開取胚術比例高，并且B組中行傘端擠壓術比例較低，說明傘端擠壓術較易引起PEP。

2.5 保守治療局部注射MTX對PEP的影響 A組使用MTX 3例(30.0%)、未使用7例(70.0%)；B組使用MTX 28例(59.6%)、未使用19例(40.4%)；A組中未使用MTX者PEP發生率較高。

2.6 盆腔包塊大小與PEP的關系 A組包塊平均2.78 cm、B組2.75 cm，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

PEP是由于手術時未將滋養細胞組織完全去除而使其繼續生長所致，是手術治療異位妊娠，特別是保守性手術治療后最常見的并發癥。輸卵管妊娠時，受精卵在輸卵管內著床，由于輸卵管內蛻膜組織發育不健全，滋養細胞常向肌層浸潤生長，這些持續生長的滋養細胞存在于輸卵管腔內、肌層或肌層與漿膜之間，采取保守性手術治療時很容易殘留滋養細胞。另外，輸卵管根治手術清除絨毛時，部分絨毛可殘存于腹壁、腹膜、大網膜、腸管間并繼續種植。正常情況下，手術中大部分滋養細胞已被清除，殘留少量滋養細胞常自行壞死被吸收，但如殘留較多或絨毛活性過強則持續生長導致PEP。腹腔鏡手術的PEP發生率為3%～20%。

本研究顯示，PEP的發生與以下因素相關。①術前血β-HCG水平的高低及手術后下降的幅度對術后PEP的發生有明顯的影響。術前血β-HCG水平高，則說明絨毛活性較強，術后即使產生少許的絨毛組織，這些活性極強的滋養細胞仍可繼續生長并造成嚴重危害；β-HCG術后下降幅度大，說明絨毛組織清除較多，引起PEP的可能性小于下降幅度較小者。②停經時間與PEP的發生有相關性。停經＜40 d和＞60 d者PEP發生率高，可能是因為停經較短者，病灶較少，術中不能準確確定病灶位置，難以準確取出妊娠物；而停經時間較長者，絨毛組織已浸入輸卵管肌層，術中難以取凈，故發生PEP的可能性較大。③峽部妊娠術后發生PEP的可能性較大，而壺腹部及傘部妊娠發生PEP的可能性較小。這是由于輸卵管峽部較狹窄，絨毛易浸入輸卵管肌層并向子宮方向延升，難以清除；壺腹部較寬、傘部較表淺，易清除絨毛組織，從而較少發生PEP。④手術方式的選擇對PEP的影響較大。輸卵管切除的根治性手術，因已切除了病灶，故PEP發生率較小；線型切開取胚、輸卵管開窗手術，因絨毛清除得相對較徹底，PEP的發生率也不高；而傘端擠壓術，不利于胚囊組織完全清除，故PEP的發生率較高。當然，所有保守性手術，若手術中局部注射了MTX，使可能殘余的滋養細胞變性、壞死，可明顯降低PEP的發生率[1]。但是，盆腔包塊的大小對PEP的發生無明顯影響。

避免PEP發生的措施：①選擇適合行腹腔鏡手術的病例，是腹腔鏡手術后避免PEP發生的關鍵所在，如輸卵管間質部妊娠，不主張采取腹腔鏡手術。這是因為間質部靠近子宮角部，血運豐富，止血困難，難于套扎及電凝止血[2]。②手術中正確的操作，對避免PEP至關重要，如保守性手術，術中應充分分離粘連，盡可能理順輸卵管走向，使之恢復良好的生理解剖狀態，清理妊娠組織時細心操作，盡可能把絨毛胚胎組織徹底清除干凈，并反復沖洗患處輸卵管，盡可能避免妊娠組織物的殘留[3-4]。腹腔鏡根治手術，切除的部位應遠離病灶，徹底取出切除的組織，并反復沖洗盆腔以免絨毛組織再次種植(此點尤為重要)。因胚胎組織傘部擠壓易引起絨毛殘留導致PEP發生，故建議廢止該手術方式。

[1] 蔣希菁，沈嵐，姚守珍．腹腔鏡下保守性手術聯合MTX預防持續性異位妊娠[J]．四川醫學，2003，24(12)：1282-1283．

[2] 童興海，高湘．腹腔鏡下保守性手術治療輸卵管妊娠的探討[J]．上海醫學，2000，23(12)：762-763．

[3] Chung MT, Lin YS, Wu MP, et al. Laparoscopic surgery for omental pregnancy[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2007, 9(1): 84-86.

[4] 范保維，毛玲芝，和秀魁．腹腔鏡下保守性手術后的持續性異位妊娠[J]．中國內鏡雜志，2003，9(5)：73-74．

Persistent Ectopic Pregnancy after Surgery for Tubal Pregnancy by Laparoscopic

Chen Weiming Liang Lizhen Li Liangkuan
(Department of Obstetrics and Gynecology, The Second People’s Hospital of Xinhui District Jiangmen City, Guangdong 529100)

ObjectiveTo investigate the factors of persistent ectopic pregnancy(PEP) after surgery for tubal pregnancy by laparoscopic, and provide guideline for the clinical prevention and therapy.Methods114 cases of tubal pregnancy by laparoscopic surgery were divided into 2 groups: 12 cases of PEP as the group A, 102 cases without PEP as the group B. The factors including β-HCG levels of pre and after surgery, time of menopause, the sites of ectopic pregnancy, patterns of surgery, conservative surgery with injection of MTX or not, and the size of the pelvic mass between the two groups were compared.ResultsThe factors of higher rate of PEP were patients with higher β-HCG pre-surgery and limited decrease after operation, days of menopause less than 40 or more than 60, pregnancy in the isthmus, the compression surgery of pregnancy from the fimbriae tube, conservative surgery without injection of MTX. The PEP had no correlation with the size of pelvic mass.ConclusionThe preoperative data should be carefully analyzed for patients with ectopic pregnancy laparoscopic surgery. The appropriate surgical approach and delicate operation could reduce the rate of PEP.

ectopic pregnancy; laparoscopic; complication; persistent ectopic pregnancy; factor

1672-7185（2014）15-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.033

2014-05-22）

R71

A